Приложение N 3. Заявление о выдаче дубликата лицензии взамен утраченной

Приложение N 3

к Порядку проведения обследования организаций

при осуществлении лицензирования деятельности

по розничной продаже алкогольной продукции

                                 Заявление

               о выдаче дубликата лицензии взамен утраченной

Заявитель _______________________________________________________________

         (наименование и организационно-правовая форма юридического лица)

______________________ ИНН ______________________________________________

Место нахождения юридического лица ______________________________________

_________________________________________________________________________

                           (юридический адрес)

Место нахождения органа управления юридического лица ____________________

_____________________________________________________________

Телефон ____________ факс ____________ электронная почта ________________

Заявитель в лице ________________________________________________________

                            (Ф.И.О., должность руководителя)

уведомляет об утрате лицензии на розничную продажу алкогольной продукции:

от "___" ______________ 20___ г. регистрационный номер _______________ со

сроком действия до "__" ____________ 20___ г.

от "___" ______________ 20___ г. регистрационный номер _______________ со

сроком действия до "___" ____________ 20___ г.

и  просит  выдать  лицензию  взамен  утраченной  с сохранением указанного

в лицензии срока действия.

_______________________   ______________________   ______________________

      (должность)                (подпись)                (Ф.И.О.)

М.П.

"___" _____________ 20___ г.