Приложение N 1. Заявление о выдаче лицензии

Приложение N 1

к Порядку проведения обследования организаций

при осуществлении лицензирования деятельности

по розничной продаже алкогольной продукции

Регистрационный номер _________ Дата "__" _________ 20___ г.

                                Заявление

                           о выдаче лицензии

Заявитель _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование и организационно-правовая форма юридического лица,

                             сокращенное наименование)

Свидетельство  о  государственной  регистрации  в  качестве  юридического

лица: серия ______ N ________          от "___" __________ 20__ г. выдано

_________________________________________________________________________

Место нахождения юридического лица ______________________________________

_________________________________________________________________________

                            (юридический адрес)

Место нахождения органа управления юридического лица ____________________

_________________________________________________________________________

Наименование и место нахождения территориально обособленных объектов

юридического лица _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон __________ факс __________ электронная почта ____________________

Расчетный счет N __________________ в отделении _________________________

__________________ банка, БИК ___________________________________________

Корреспондирующий счет в ГУ РКЦ ЦБ РФ ___________________________________

Состоит на налоговом учете в ____________________________________________

ИНН ___________________________________ ОКПО ____________________________

Заявитель в лице ________________________________________________________