Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии

Приложение N 2

к Порядку проведения обследования организации

при осуществлении лицензирования деятельности

по розничной продаже алкогольной продукции

                                Заявление

                        о переоформлении лицензии

Заявитель _______________________________________________________________

         (наименование и организационно-правовая форма юридического лица)

_________________________ ИНН ___________________________________________

Место нахождения юридического лица ______________________________________

_________________________________________________________________________

                           (юридический адрес)

Место нахождения органа управления юридического лица ____________________

_________________________________________________________________________

Телефон ____________ факс ___________ электронная почта _________________

Заявитель в лице ________________________________________________________

                          (Ф.И.О., должность руководителя)

уведомляет о ____________________________________________________________

(указывается причина, повлекшая необходимость переоформления лицензии:

_________________________________________________________________________

изменение наименования организации (без реорганизации), изменение места

                             ее нахождения,

_________________________________________________________________________

              изменение иных указанных в лицензии сведений)

    и просит переоформить лицензию на розничную продажу алкогольной

продукции:

от "___" ____________ 20___ г. регистрационный номер _________________ со

сроком действия до "___" ____________ 20___ г.

от "___" ____________ 20___ г. регистрационный номер _________________ со

сроком действия до "___" ____________ 20___ г.

с сохранением указанного срока действия.

_______________________   ______________________   ______________________

      (должность)               (подпись)                 (Ф.И.О.)

М.П.

"___" ____________ 20___ г.