Приложение N 3. Заявление.

Приложение N 3

В  межведомственную     Комиссию    по   рассмотрению   вопросов   выдачи

страхового медицинского  полиса  обязательного  медицинского  страхования

неработающим  гражданам  при администрации наименование городского округа

или муниципального района

                               Заявление

Я, гражданин (а) ________________

                      Ф.И.О.,

постоянно зарегистрированный(ая) по адресу: _____________________________

прошу  выдать  разрешение  территориальному  отделу страховой медицинской

организации   на   оформление   временного   (на срок месяцев) страхового

медицинского полиса обязательного  медицинского страхования неработающего

гражданина в связи с тем, что я в настоящее время не работаю по  причине:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование   причины - отсутствие   работы   по  специальности,  отказ

работодателей    в  трудоустройстве,  другие)      владею      следующими

специальностями:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      Дата

                                                   Подпись

Заявление принял, удостоверился в наличии подтверждающих документов:

    1) действующего паспорта гражданина РФ;

    2) трудовой книжки;

    3) справки ЛПУ.

Ф.И.О. ____________

         подпись