Приложение N 6. Акт обследования объекта розничной продажи алкогольной продукции на соблюдение лицензионных требований и условий

Приложение N 6
к Порядку проведения
обследования организаций при
осуществлении лицензирования
деятельности по розничной продаже
алкогольной продукции

                                Акт N _____

       обследования объекта розничной продажи алкогольной продукции

            на соблюдение лицензионных требований и условий

                                    от _____   __________ 2006 г.

Организационно-правовая форма и название организации ____________________

Адрес (место дислокации объекта) ________________________________________

Название объекта ________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя (предпринимателя) ___________________________________

___________________________________ телефон _____________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

Государственный регистрационный номер ___________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

Вид права пользования помещения _________________________________________

Правоустанавливающие документы на объект ________________________________

_________________________________________________________________________

             (свидетельство о праве собственности, договор

                     купли-продажи, аренды и т.д.)

Статус и описание объекта _______________________________________________

Вид товара ______________________________________________________________

Количество торговых мест ____________________________________________ ед.

Площадь: торгового зала ___________________________________________ кв. м

другое ____________________________________________________________ кв. м

Наличие контрольно-кассовых машин (ККМ) _____________________________ ед.

Нарушения, выявленные в результате

обследования ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Срок устранения нарушения: до ___________________________________________

Акт составил _____________________________________ (____________________)

           (должность, ФИО, проводившего обследование)   (подпись)

Акт получил _____________________________________ (_____________________)

                          ФИО                             подпись