Приложение N 4. Заявление о продлении срока действия лицензии

Приложение N 4
к Порядку проведения
обследования организаций при
осуществлении лицензирования
деятельности по розничной
продаже алкогольной продукции

                                 Заявление

                    о продлении срока действия лицензии

Заявитель _______________________________________________________________

                 (наименование и организационно-правовая форма

_________________________________________________________________________

                   юридического лица, сокращенное наименование)

Свидетельство о государственной регистрации в качестве юридического лица:

серия ___________ N ________ от ________ выдано _________________________

_________________________________________________________________________

Место нахождения юридического лица ______________________________________

_________________________________________________________________________

                         (юридический адрес)

Место нахождения органа управления юридического лица ____________________

_________________________________________________________________________

 Место нахождения территориально обособленных объектов юридического лица

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон __________ факс __________ электронная почта ____________________

Расчетный счет N _____________ в отделении ______________________________

____________________________ банка, БИК _________________________________

Корр. счет в ГУ РКЦ ЦБ РФ________________________________________________

Состоит на налоговом учете в _________________ ИНН ______________________

Заявитель в лице ________________________________________________________

                             (Ф.И.О., должность руководителя)

просит продлить срок действия лицензии на осуществление розничной продажи

алкогольной продукции серия __________ N ___________ код ________________

на срок ________________________.

Рекомендация  администрации  муниципального  образования  о  соответствии

заявителя  лицензионным  требованиям  и  условиям,  в  соответствии  с их

компетенцией:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

______________________________ __________________ /_____________________/

          (должность)               (подпись)             (Ф.И.О.)

М.П.

С  порядком  лицензирования,  а  также  с  лицензионными  требованиями  и

условиями, установленными законодательными и иными нормативными правовыми

актами  Российской  Федерации  и Белгородской области, соблюдение которых

обязательно  при  осуществлении  указанного  вида  деятельности, знаком и

обязуюсь выполнять.

_______________________________ _________________ /_____________________/

          (должность)                (подпись)             (ФИО)

"____" _____________ 20 ____ г.

          (дата)

М.П.