Приложение N 1. Заявление о выдаче лицензии

Приложение N 1
к Порядку проведения
обследования организаций
при осуществлении
лицензирования деятельности
по розничной продаже
алкогольной продукции

                               Заявление

                           о выдаче лицензии

Заявитель _______________________________________________________________

               (наименование и организационно-правовая форма

_________________________________________________________________________

                юридического лица, сокращенное наименование)

Свидетельство о государственной регистрации в качестве юридического лица:

серия _______ N __________ от _____________ выдано ______________________

_________________________________________________________________________

Место нахождения юридического лица ______________________________________

_________________________________________________________________________

                          (юридический адрес)

Место нахождения органа управления юридического лица ____________________

_________________________________________________________________________

 Место нахождения территориально обособленных объектов юридического лица

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон ____________ факс _____________ электронная почта _______________

Расчетный счет N __________________ в отделении _________________________

___________________________________ банка, БИК __________________________

Корр. счет в ГУ РКЦ ЦБ РФ _______________________________________________

Состоит на налоговом учете в ____________________________________________

ИНН _____________________________

Заявитель в лице ________________________________________________________

                          (Ф.И.О., должность руководителя)

просит  выдать  лицензию  на  осуществление розничной продажи алкогольной

продукции:

________________________________________________ на объекте на срок _____

(указать вид лицензии: спиртные напитки, вино)

Рекомендация  администрации  муниципального  образования  о  соответствии

заявителя  лицензионным  требованиям  и  условиям,  в  соответствии  с их

компетенцией:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

____________________________________ ________________/__________________/

             (должность)                 (подпись)         (Ф.И.О.)

М.П.

С  порядком  лицензирования,  а  также  с  лицензионными  требованиями  и

условиями, установленными законодательными и иными нормативными правовыми

актами  Российской  Федерации и Белгородской  области, соблюдение которых

обязательно  при  осуществлении  указанного  вида  деятельности, знаком и

обязуюсь выполнять.

____________________________________ ________________/__________________/

             (должность)                 (подпись)         (ФИО)

                 "____" ___________________ 20 ____ г.

                              (дата)

М.П.