Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению правительства
Белгородской области
от 24 мая 2010 г. N 181-пп

Приложение N 1

к Порядку предоставления

ежемесячных субсидий на оплату услуг

связи отдельным категориям граждан

Российской Федерации, проживающим

на территории Белгородской области

                                Заявление

в________________________________________________________________________

    (наименование уполномоченного органа по реализации данного Порядка)

О  выплате  и  доставке  ежемесячной  субсидии  на  оплату  услуг   связи

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

проживающего в Белгородской области

_________________________________________________________________________

               (полный адрес места жительства,

Наименование документа, удостоверяющего личность
Номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения
Место рождения

Прошу выплачивать установленную мне ежемесячную субсидию как

_________________________________________________________________________

                           (указать категорию)

через организацию, осуществляющую выплату:

а) организацию федеральной почтовой связи

_________________________________________________________________________

            (наименование организации федеральной почтовой связи)

б) кредитную организацию

_________________________________________________________________________

          (наименование и банковские реквизиты кредитной организации)

Согласен (сна) на обработку указанных мной персональных данных оператором

_________________________________________________________________________

   (наименование уполномоченного органа по реализации данного Порядка)

с целью реализации мер социальной поддержки, решения вопросов социального

обслуживания.

Перечень действий с персональными данными: ввод в базу данных,  смешанная

обработка,   передача   юридическим   лицам  на  основании  Соглашений  с

соблюдением  конфиденциальности  передаваемых   данных  и  использованием

средств криптозащиты.

Срок или условия прекращения обработки персональных данных:

ликвидация оператора.

Порядок  отзыва  согласия  на обработку персональных данных: на основании

заявления субъекта персональных данных.

	Дата			Подпись заявителя

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста

                         Расписка-уведомление

                               Заявление

гр. _____________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

_________________________________________________________________________

                              (линия