Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению

правительства Белгородской области
от 24 мая 2010 г. N 181-пп

Приложение N 1

к Порядку

осуществления ежемесячной денежной выплаты

ветеранам труда, ветеранам военной службы, труженикам тыла,

реабилитированным лицам и лицам, признанным пострадавшими от

политических репрессий, с учетом права на получение государственной

социальной помощи в виде набора социальных услуг (социальной услуги)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

   (наименование уполномоченного органа по реализации положений данного

                                 Порядка)

       Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты

От ______________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

Принадлежность к гражданству  -    гражданин    Российской    Федерации,

иностранный   гражданин,   лицо   без  гражданства  (нужное подчеркнуть)

проживающего в Белгородской области

_________________________________________________________________________

                   (полный адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

              фактического проживания, нужное подчеркнуть)

Наименование документа, удостоверяющего личность
Номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения
Место рождения

Законный представитель недееспособного лица

_________________________________________________________________________

                        (фамилия имя отчество)

_________________________________________________________________________

                    (полный адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

          фактического проживания (нужное подчеркнуть), телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность
Номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения
Место рождения

Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
Номер документа
Кем выдан
Дата выдачи

Прошу  установить  мне  ежемесячную  денежную  выплату  в  соответствии с

Социальным кодексом Белгородской области

От получения набора социальных услуг (услуги) _______________ отказываюсь

                                                  (да, нет)

_________________________________________________________________________

                  (указать, полностью или в какой части)

Согласен (сна) на обработку указанных мной персональных данных оператором

_________________________________________________________________________

   (наименование уполномоченного органа по реализации данного Порядка)

с целью реализации мер социальной поддержки, решения вопросов социального

обслуживания.

Перечень действий с персональными данными: ввод в базу  данных, смешанная

обработка,  передача  юридическим  лицам   на   основании   Соглашений  с

соблюдением   конфиденциальности  передаваемых  данных  и  использованием

средств криптозащиты.

Срок или условия прекращения обработки персональных данных:

ликвидация оператора.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных:

на основании заявления субъекта персональных данных.

	Дата			Подпись заявителя

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста

Расписка-уведомление

Заявление

гр_______________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления

П