Приложение N 1. Заявление об оказании помощи на основе Социального контракта

Приложение N 1

к Порядку

предоставления мер

социальной защиты малоимущим

гражданам и гражданам, оказавшимся в

трудной жизненной ситуации

от 31 января 2006 г. N 25-пп

                                 Начальнику управления / отдела          

                                 социальной защиты населения ____________

                                 от гр. _________________________________

                                 адрес регистрации ______________________

                                 ________________________________________

                                 адрес фактического проживания: _________

                                 ________________________________________

                                 паспортные данные                       

                                (дата выдачи, кем выдан, серия, номер)   

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 телефон_________________________________

                              Заявление                                  

         об оказании помощи на основе Социального контракта              

Прошу оказать мне (моей семье) социальную помощь на основе Социального

контракта и назначить ежемесячное пособие (единовременную выплату)

(нужное подчеркнуть).

Все неработающие совершеннолетние члены семьи трудоспособного возраста

согласны на заключение Социального контракта:

1. _________________________________ ________________ (подпись)

2. _________________________________ ________________ (подпись)

3. _________________________________ ________________ (подпись)

4. _________________________________ ________________ (подпись)

Предупрежден об ответственности за сокрытие доходов и представление

документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право на

получение пособия. Против проверки представленных мной сведений и

посещения семьи представителями органа социальной защиты населения не

возражаю.

Дата__________________                   Подпись заявителя ______________

Принято документов_____________             Принял ____________ (подпись)

Перечень принятых документов прилагается.