Приложение N 2. Анкета о семейном и материально-бытовом положении

Приложение N 2

к Порядку

предоставления мер

социальной защиты малоимущим

гражданам и гражданам, оказавшимся в

трудной жизненной ситуации

от 31 января 2006 г. N 25-пп

Анкета
о семейном и материально-бытовом положении

Сведения обо мне и членах семьи, зарегистрированных со мной по одному адресу:
Ф.И.О.	Год рождения	Родственные отношения	Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник)	Место работы и должность для работающих, место учебы для учащихся в настоящее время	Образование для лиц старше 15 лет
		Заявитель
Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу (супруг/супруга, несовершеннолетние дети):

В таблице следует указать запрашиваемые данные по всем членам семьи, включая несовершеннолетних детей.

Сведения о доходах заявителя и членов семьи за три месяца, предшествующих месяцу обращения за адресной социальной помощью:
N п/п	Ф.И.О.	Вид дохода	Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 мес. (руб.)
1.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		Ежемесячная денежная выплата
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате жилищно-коммунальных услуг, стипендии и т.д.) - нужное подчеркнуть
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид)
2.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		Ежемесячная денежная выплата
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате жилищно-коммунальных услуг, стипендии и т.д.)
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид)
3.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		Ежемесячная денежная выплата
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате жилищно-коммунальных услуг, стипендии и т.д.)
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид)
4.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		Ежемесячная денежная выплата
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате жилищно-коммунальных услуг, стипендии и т.д.)
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид)

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные мною

алименты в сумме _________ руб., удержанные по исполнительному листу

N ______ от __________________ в пользу _________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается ФИО лица, в пользу которого производится удержание).

Жилищно-бытовые условия семьи:

жилая площадь: ____________ кв.м; форма собственности: _________________;

число комнат ____________.

Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п., в нормальном

состоянии, ветхий, аварийный - подчеркнуть)

Благоустройство жилища (водопровод, канализация, отопление, газ, ванна,

лифт, телефон и т.д. - подчеркнуть)

Сведения
о недвижимости и имуществе, принадлежащем членам моей семьи на праве собственности, владении земельным участком, крестьянским подворьем, личным подсобным хозяйством:

Вид имущества	Адрес местонахождения (для автомобиля: марка и срок эксплуатации)	Принадлежность

Состояние здоровья членов семьи (хорошее, плохое, очень

плохое - инвалид):

Заявитель __________________________________________

Супруг (супруга) ___________________________________

Дети _______________________________________________

Другие родственники ________________________________

Направления предполагаемой деятельности по выходу из трудной жизненной

ситуации (мнение заявителя) _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, влияющих на выплату

пособия, в течение двух недель со дня их наступления.

_____________               ____________              _____________

   (дата)                      (Ф.И.О.)                 (подпись)

Расчет пособия:

Общая сумма дохода семьи за 3 месяца	Общая сумма дохода семьи за 1 месяц	Прожиточный минимум семьи в месяц заполнения	Превышение дохода над прожиточным минимумом	Возможность заключения Социального контракта (да или нет)
Управление/отдел социальной защиты населения