Приложение N 5. Программа социальной адаптации

Приложение N 5

к Порядку

предоставления мер

социальной защиты малоимущим

гражданам и гражданам, оказавшимся в

трудной жизненной ситуации

от 31 января 2006 г. N 25-пп

Программа
социальной адаптации

Управление/отдел социальной защиты населения ____________________________

Получатель помощи: ______________________________________________________

                         (Ф.И.О., адрес регистрации либо пребывания)

Дата начала действия Договора ___________________________________________

Дата окончания действия Договора ________________________________________

Необходимые действия: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительная информация для безработных (неработающих):

Профессия	Последнее место работы, причины увольнения	Стаж работы общий	Стаж работы на последнем месте	Последняя занимаемая должность	Длительность периода без работы

1. План мероприятий по социальной адаптации на (указать месяц) _________________ 20 г.

Мероприятие	Срок исполнения	Ответственный специалист	Орган (учреждение), предоставляющие помощь, услуги	Отметка о выполнении	Результат (оценка)

Контрольное заключение специалиста, осуществляющего сопровождение

контракта, по проведенным мероприятиям: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Необходимое взаимодействие:

- с органом службы занятости ____________________________________________

- с органом здравоохранения _____________________________________________

- с органом образования _________________________________________________

- другие контакты _______________________________________________________

Подпись специалиста: _________________ Дата _____________________________

2. План мероприятий по социальной адаптации на (указать месяц) ______________ 20 г.

Мероприятие	Срок исполнения	Ответственный специалист	Орган (учреждение), предоставляющие помощь, услуги	Отметка о выполнении	Результат (оценка)

Контрольное заключение специалиста, осуществляющего сопровождение

контракта, по проведенным мероприятиям:

Необходимое взаимодействие:

- с органом службы занятости ____________________________________________

- с органом здравоохранения _____________________________________________

- с органом образования _________________________________________________

- другие контакты _______________________________________________________

Подпись специалиста: ______________________ Дата ________________________

(Число этапов зависит от конкретной ситуации и программы адаптации)

Виды предоставляемой помощи:

Ежемесячное пособие	Единовременная выплата	Социальные услуги (психологическая помощь, медицинская помощь, образовательные услуги, юридическая помощь и т.д.)	Помощь в натуральном виде

В случае единовременной выплаты:
Смета затрат:

Наименование приобретенной техники, оборудования и т.п.	Сумма, рублей
Итого:

Заключение комиссии об эффективности проведенных мероприятий

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Члены комиссии: _______________________________________________ (подпись)

_______________________________________________________________ (подпись)

_______________________________________________________________ (подпись)

Дата "______" _____________ 20 г.