Приложение N 1

Приложение N 1

к постановлению

Правительства Белгородской области

от 23 октября 2010 г. N 340-пп

Приложение

к Порядку

предоставления ежегодной денежной

выплаты жителям Белгородской области,

награжденным нагрудным знаком

"Почетный донор России"

  _____________________________________________________________________

   (наименование уполномоченного органа по реализации данного Порядка)

Заявление
о назначении и выплате ежегодной денежной выплаты гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор СССР" и "Почетный донор России"

___________________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

проживающего (ей) в Белгородской области

___________________________________________________________________________

                        полный адрес места жительства,

Наименование документа, удостоверяющего личность
Номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения
Место рождения

Прошу выплачивать установленную мне ежегодную денежную выплату как

___________________________________________________________________________

                               (указать категорию)

через организацию, осуществляющую выплату:

а) организацию федеральной почтовой связи

___________________________________________________________________________

           (наименование организации федеральной почтовой связи)

б) кредитную организацию

N филиала кредитной организации

N лицевого счета

О принятом решении прошу сообщить мне письменно по адресу, по телефону, по электронному адресу:

___________________________________________________________________________

             (указать способ уведомления о принятом решении)

Согласен (сна) на обработку указанных мной персональных данных оператором

___________________________________________________________________________

   (наименование уполномоченного органа по реализации данного Порядка)

с целью реализации мер социальной поддержки, решения вопросов социального обслуживания.

Перечень действий с персональными данными: ввод в базу данных, смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании Соглашений с соблюдением конфиденциальности передаваемых данных и использованием средств криптозащиты.

Срок или условия прекращения обработки персональных данных: ликвидация оператора.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных: на основании заявления субъекта персональных данных.

	Дата			Подпись заявителя

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста

Расписка-уведомление

Заявление

гр. _______________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

___________________________________________________________________________

                                (линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление

гр. _______________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста