Приложение N 1. Наградной лист для представления к присвоению почётного звания "Почётный гражданин Чернянского района"

Приложение N 1

к Положению

"О почётном звании

"Почётный гражданин Чернянского района""

                                НАГРАДНОЙ ЛИСТ

                для представления к присвоению почётного звания

                   "Почётный гражданин Чернянского района"

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Должность, место работы (указать точное, полное наименование

предприятия, объединения, учреждения, организации частной,

государственной, муниципальной и иных форм собственности,

министерства, ведомства) ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Пол __________________________________________________________________

4. Дата рождения ________________________________________________________

5. Место рождения _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

6.Образование ___________________________________________________________

(специальность по образованию, наименование учебного заведения,

год окончания) __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Учёная степень, учёное звание ________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Какими государственными наградами награждён(а) и дата награждения

_________________________________________________________________________

9.Домашний адрес ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10.Общий трудовой стаж __________________________________________________

Стаж работы в отрасли ___________________________________________________

Стаж работы в данном коллективе _________________________________________

11.Трудовая деятельность (включая учёбу в высших и средних специальных

заведениях, военную службу) _____________________________________________

_________________________________________________________________________

Месяц и год Должность с указанием предприятия, учреждения, организации,

а также министерства (ведомства) Местонахождение предприятия, учреждения,

организации поступления ухода

12.Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к

награждению. ____________________________________________________________

Руководитель (должностное лицо) ___________________ _____________________

                                     /подпись/          /расшифровка/

М.П.