Приложение N 1. Справка лечебно - профилактических учреждений здравоохранения Белгородской области о наличии (отсутствии) заболевания, препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу или муниципальную службу или ее прохождению

Приложение N 1

к приказу

начальника департамента

здравоохранения и социальной защиты

населения Белгородской области

от 17 ноября 2010 г. N 1518

Справка
лечебно - профилактических учреждений здравоохранения Белгородской области о наличии (отсутствии) заболевания, препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу или муниципальную службу или ее прохождению

                                   от "_____" _____________ 20 __ г.

1. Наименование учреждения здравоохранения, куда представляется

Заключение ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

(Ф.И.О. государственного гражданского служащего Российской Федерации,

муниципального служащего либо лица, поступающего на государственную

гражданскую службу РФ, муниципальную службу или ее прохождению)

3. Дата рождения ________________________________________________________

4. Адрес места жительства _______________________________________________

5. Заключение

Состояние на диспансерном учете.

Место печати ЛПУ

Заключение:______________________________________________________________

Врач - психиатр, выдавший заключение