Приложение N 3. Протокол решения комиссии департамента здравоохранения и социальной защиты населения Белгородской области по отбору и направлению граждан, подвергшихся радиационному воздействию в результате последствий аварии на Чернобыльской АЭС и приравненного контингента в санаторно-курортные учреждения, находящиеся в ведении Минздравсоцразвития России

Приложение N 3

к приказу

начальника департамента здравоохранения

и социальной защиты

населения Белгородской области

от 17 ноября 2010 г. N 1515

         Протокол N _____ решения комиссии департамента здравоохранения и

           социальной защиты населения Белгородской области по отбору и

           направлению граждан, подвергшихся радиационному воздействию   

             в результате последствий аварии на Чернобыльской АЭС и

            приравненного контингента в санаторно-курортные учреждения,

                 находящиеся в ведении Минздравсоцразвития России

                    от "______" _____________20 _____ года 

Комиссия департамента здравоохранения и социальной защиты населения

Белгородской области по отбору и направлению граждан, подвергшихся

радиационному воздействию в результате последствий аварии на

Чернобыльской АЭС и приравненного контингента в санаторно-курортные

учреждения, находящиеся в ведении Минздравсоцразвития России утвержденная

приказом начальника департамента от года N " ", в составе:

А.А. Бондарев

К.А. Кукушкин

Е.А. Рагозина

Н.В. Попова

рассмотрела документы ___________________________________________________

                                         (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

            (серия и номер удостоверения, домашний адрес)

Заключение комиссии: показано (не показано) направление на лечение

(подчеркнуть)

Код диагноза по МКБ-10 ____________________ профиль направления в

СКУ______________________________________________________________________

                (наименование санаторно-курортного учреждения)

Рекомендации комиссии по дальнейшему наблюдению и (или) лечению в случае

отсутствия показаний для направления на санаторно-курортное лечение:

_________________________________________________________________________

Бондарев А.А. ____________________

                   (подпись)

Кукушкин К.А. ____________________

                   (подпись)

Рагозина Е.А. ____________________

                   (подпись)

Попова Н.В.   ____________________

                   (подпись)