Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 2. Направительная карта
Приложение N 2
к приказу
начальника департамента
здравоохранения и социальной защиты
населения Белгородской области
от 31 января 2011 г. N 150
от "_____" ___________ 20 ____ г. N _______
НАПРАВИТЕЛЬНАЯ КАРТА N
ОГУЗ "Белгородский онкологический диспансер"
на радиоизотопные исследования, СКТ, гибридные ОФЭКТ/КТ
исследования
(стоимость исследования оплачивается филиалом ЗАО "Макс-М"
в г. Белгороде)
В _______________________________________________________________________
(наименование лечебно-профилактического учреждения проводящего
исследование)
На проведение ___________________________________________________________
(указать вид исследования)
На "_____" ________________20___ г. Время исследования ____________ часов
Пациент: Ф.И.О. _________________________________________________________
Возраст _____ Адрес _____________________________________________________
Серия и номер страхового медицинского полиса ____________________________
Вес пациента _________ (не более 180 кг)
Кратко жалобы и _________________________________________________________
_________________________________________________________________________
II. Необходимые клинические данные о пациенте ___________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
III.. Предварительный диагноз____________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
IV. Область исследования ________________________________________________
V. Что хотел бы уточнить лечащий врач?___________________________________
Направлен _________________________________ Лечащий врач ________________
(наименование лечебного учреждения) (подпись,
личная печать)
Дата направления _________________ Заведующий отделением ________________
(подпись,
личная печать)
Пациент с разъяснениями ознакомлен: _____________________________________
(подпись пациента)
Главный врач______________________________________________
(ФИО, подпись)
Круглая печать ЛПУ
Консультация областного специалиста (заполняется при направлении из
районов области)
Пациентам при себе иметь результаты предыдущих исследований (данные УЗИ,
рентгенограммы, томограммы, заключения) и пустые электронные носители
(CD-R) 3 шт.