Приложение

к постановлению

правительства Белгородской области

от 29 ноября 2010 г. N 407-пп

Приложение N 1

к Положению

о порядке назначения, выплаты

и финансирования ежемесячной денежной

компенсации на оплату жилого помещения

и коммунальных услуг отдельным категориям

граждан, проживающих на территории

Белгородской области, с применением

системы персонифицированных счетов

Заявление
о назначении и доставке ежемесячной денежной компенсации на оплату жилого помещения

От ________________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

 Принадлежность к гражданству - гражданин Российской Федерации, иностранный

гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть), проживающее в

Белгородской области

___________________________________________________________________________

                     (полный адрес места жительства,

___________________________________________________________________________

                     фактического проживания, телефон)

Вид документа, удостоверяющего личность
Серия и номер документа
Кем и когда выдан
Дата рождения
Место рождения

 Законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица

                            (нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________________

                       (полный адрес места жительства,

___________________________________________________________________________

                       фактического проживания, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия и номер документа
Кем и когда выдан
Дата рождения
Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
Номер документа
Кем выдан

 Прошу назначить мне ежемесячную денежную компенсацию на оплату жилого

помещения и коммунальных услуг на основании представленных документов.

Прошу выплачивать установленную мне ежемесячную денежную компенсацию через:

 а) организацию федеральной почтовой связи

___________________________________________________________________________

           (наименование организации федеральной почтовой связи)

 б) кредитную организацию

___________________________________________________________________________

        (наименование и банковские реквизиты кредитной организации)

Не возражаю о включении указанных сведений в регистр льготных категорий

граждан в электронном виде для целей назначения и выплаты ежемесячной

денежной компенсации на оплату жилого помещения и коммунальных услуг.

О наступлении обстоятельств, влияющих на размер выплачиваемой ежемесячной

денежной компенсации, или прекращения права на получение ежемесячной

денежной компенсации на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

обязуюсь сообщать в течение 30 дней.

Я ПРЕДУПРЕЖДЕН(НА), ЧТО ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ИЗЛИШНИХ СУММ ДЕНЕЖНОЙ КОМПЕНСАЦИИ

ПО МОЕЙ ВИНЕ ПОДЛЕЖАТ УДЕРЖАНИЮ В УСТАНОВЛЕННОМ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ ПОРЯДКЕ.

Согласен(на) на обработку указанных мной персональных данных органом

социальной защиты населения с целью реализации мер социальной поддержки.

Перечень действий с персональными данными: ввод в базу данных, смешанная

обработка, передача юридическим лицам на основании соглашений с соблюдением

конфиденциальности передаваемых данных и использованием средств

криптозащиты.

Срок и условия прекращения обработки персональных данных: ликвидация органа

социальной защиты населения.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных: на основании

заявления субъекта персональных данных.

О результатах принятого решения прошу сообщить:

  /--\                              /--\

  |  | - устно                      |  | - письменно

  \--/                              \--/

	Дата	Подпись заявителя
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность		Подпись специалиста

                           Расписка-уведомление

Заявление гр. _____________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

Приложение N 3