Приложение N 1

Приложение N 1

к постановлению

Правительства Белгородской области

от 11 января 2011 г. N 1-пп

                                Заявление

           о переоформлении лицензии в связи с добавлением

      в действующую лицензию территориально обособленных объектов

Заявитель _______________________________________________________________

         (наименование и организационно-правовая форма юридического лица)

________________________ ИНН ______________________________________

Место нахождения юридического лица ______________________________________

                                            (юридический адрес)

Место нахождения органа управления юридического лица ____________________

Телефон ____________ факс ____________ электронная почта ________________

Наименование и место нахождения добавляемых территориально обособленных

объектов юридического лица ______________________________________________

Заявитель в лице ________________________________________________________

                            (Ф.И.О., должность руководителя)

в связи с добавлением территориально обособленных объектов просит

переоформить лицензию на розничную продажу алкогольной продукции:

от "_____" ______________ 20 _____ г.

регистрационный номер _______________________ со сроком действия

до"______" ______________ 20 _____ г.

от "_____" ______________ 20 _____ г.

регистрационный номер _______________________ со сроком действия

до"______" ______________ 20 _____ г.

с сохранением указанного в лицензии срока действия.

По результатам рассмотрения заявления о переоформлении лицензии в связи

с добавлением в действующую лицензию территориально обособленных объектов

прошу направить решение о переоформлении (об отказе в переоформлении)

лицензии ________________________________________________________________

                 (указать форму документа: на бумажном носителе

_________________________________________________________________________

                 либо в форме электронного документа)

С порядком лицензирования, а также с лицензионными требованиями и

условиями, установленными законодательными и иными нормативными правовыми

актами Российской Федерации и Белгородской области, соблюдение которых

обязательно при осуществлении указанного вида деятельности, знаком и

обязуюсь выполнять.

__________________ _________________ ____________________________________

   (должность)          (подпись)                  (Ф.И.О.)

м.п.

"_____" ________________ 20 _____ г.

                                Заявление

                     о прекращении действия лицензии

                на розничную продажу алкогольной продукции

Заявитель _______________________________________________________________

         (наименование и организационно-правовая форма юридического лица)

__________________________ ИНН __________________________________________

Место нахождения юридического лица ______________________________________

                                           (юридический адрес)

Место нахождения органа управления юридического лица ____________________

Телефон ____________ факс ___________ электронная почта _________________

Заявитель в лице ________________________________________________________

                           (Ф.И.О., должность руководителя)

просит прекратить действие лицензии на розничную продажу алкогольной

продукции:

от "_____" ______________ 20 ____ г. регистрационный номер ______________

со сроком действия до "_____ " ____________ 20 _____ г.

от "_____" ______________ 20 ____ г. регистрационный номер ______________

со сроком действия до "_____ " ____________ 20 ____ г.

в связи _________________________________________________________________

                     (причина прекращения действия лицензии)

По результатам рассмотрения заявления о прекращении действия лицензии на

розничную продажу алкогольной продукции прошу направить решение о

прекращении действия лицензии ___________________________________________

                                 (указать форму документа: на бумажном

_________________________________________________________________________

              носителе  либо в форме электронного документа)

____________________ _______________ ____________________________________

    (должность)         (подпись)                 (Ф.И.О.)

м.п.

"______" ________________ 20 ____ г.