Приложение N 1. Акт эпидемиологического расследования очага инфекционной (паразитарной) болезни с установлением причинно-следственной связи

Приложение N 1

к приказу

начальника департамента здравоохранения и

социальной защиты населения области

от 19 января 2011 г. N 51

                                                   Утверждаю

                                            Главный государственный

                                          санитарный врач по субъекту

                                              Российской Федерации

                                          "____" ____________ 20__ г.

                                         _________   _______________

                                         (подпись)       (Ф.И.О.)

                                                   М.П.

                                  Акт

  эпидемиологического расследования очага инфекционной (паразитарной)

        болезни с установлением причинно-следственной связи

"____" ____________ 20___ г.                    г. ______________

    1. Наименование населенного пункта, объекта, учреждения, принадлежность

(для оздоровительных учреждений и др.) ____________________________________

___________________________________________________________________________

    2. Период времени (дата  начала, дата  окончания), в  течение  которого

наблюдалась ситуация ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

    3. Количество пострадавших, в том числе детей до 17-ти лет ____________

___________________________________________________________________________

    4. Диагноз заболевших (предварительный, окончательный) ________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    5. Доминирующие  симптомы  заболеваний  (с  указанием   удельного  веса

проявлений) _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    6. Форма и степень тяжести клинических  проявлений (указать число лиц с

тяжелыми и среднетяжелыми клиническими формами) ___________________________

    7. Число госпитализированных больных, в какое учреждение ______________

    8. Число пострадавших и контактных лиц, в материале  которых  определен

предполагаемый  возбудитель,  место  и метод  определения  возбудителя (для

диагностических систем - наименование и производитель) ____________________

___________________________________________________________________________

    9. Краткая  характеристика объекта (численность учреждения, размещение,

водоснабжение, канализация, организация питания) __________________________

___________________________________________________________________________

    10. Дата последнего  проведения  плановых  мероприятий  по  контролю за

соблюдением санитарного законодательства  на  объекте  (документ, номер), в

случае наличия замечаний  во  время  плановой  проверки - дата предписания,

контроль за выполнением (письменный отчет учреждения, внеплановая проверка,

дата выполнения) __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    11. Контингенты,  вовлеченные   в  эпидемический   процесс (социальная,

возрастная, половая структура,  ученики  определенных  классов, дети  каких

групп, жители  каких  населенных  пунктов,  больные  каких палат, отделений

и т.д.) ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    12. Динамика   развития    ситуации    (распределение  случаев по датам

заболеваний, выявлений   (обращений),   госпитализации)  (представляется  в

таблице  и графическом изображении) _______________________________________

___________________________________________________________________________

    13. Эпидемиологическая ситуация на территории (населенный пункт, субъект

Российской Федерации) по предполагаемой нозологии (или группе нозологий)  в

предшествующий период и по среднемноголетним  данным  в  наблюдаемый период

времени ___________________________________________________________________

    14. Результаты   проведенных    лабораторных    исследований   в   ходе

эпидемиологического расследования  по  установлению  причинно-следственной

связи по формированию очага инфекционных и паразитарных болезней (в таблице

с указанием наименования, перечня и числа  отобранных  материалов,   числа

нестандартных     проб   со   ссылкой   на   регламентирующие   документы)

N п/п	Наименование материала	Число отобранных проб (число обследованных лиц)	Из них нестандартных	Обнаружен возбудитель (условно-патогенная флора, другое несоответствие нормативам)	Регламентирующий документ

   15. Эпидемиологический диагноз:

   15.1. Острый или хронический очаг, с единичным или множественными случаями

заболеваний _________________________________________________________________

    15.2. Возбудитель ______________________________________________________

    15.3. Источник инфекции (возможный, вероятный) _________________________

    15.4. Механизм передачи инфекции, путь (пути) передачи _________________

    15.5. Фактор (факторы, вероятные факторы) передачи инфекции ____________

    15.6. Проявления   эпидемиологического   процесса   (клинические   формы

заболеваний, стертые, инапарантные, атипичные, носительство) _______________

____________________________________________________________________________

    15.7. Наличие    специфического   иммунитета   у  пострадавших  к данной

инфекционной нозологии (привиты, не привиты, в связи с чем) ________________

____________________________________________________________________________

    15.8. Причины __________________________________________________________

____________________________________________________________________________

    16. Нарушения санитарно-эпидемиологических правил на объекте (территории),

выявленные   в  ходе  внеплановых  мероприятий  по  контролю  за соблюдением

требований  санитарного   законодательства  и  способствующие   формированию

эпидемиологического очага (перечислить нарушения и регламентирующие документы)

    17. Перечень санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий

по локализации  и  ликвидации  очага, включая  вопросы  взаимодействий  между

различными учреждениями, муниципальными органами управления и др. ___________

_____________________________________________________________________________

    18. Принятые меры по выявленным нарушениям санитарного законодательства _

_____________________________________________________________________________

   Акт составил

____________________     ____________________       _______________________

     (должность)              (подпись)                     (Ф.И.О.)