Приложение N 4. Заявление о продлении срока действия лицензии

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Белгородской области от 29 сентября 2009 г. N 317-пп настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к Порядку проведения
обследования организаций при
осуществлении лицензирования
деятельности по розничной
продаже алкогольной продукции

(с изменениями от 29 сентября 2009 г.)

                               Заявление

                  о продлении срока действия лицензии

Заявитель _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование и организационно-правовая форма юридического лица,

                           сокращенное наименование)

Свидетельство  о  государственной  регистрации  в  качестве  юридического

лица: серия ___________ N _______________ от "___" ____________ 20 ___ г.

выдано __________________________________________________________________

Место нахождения юридического лица ______________________________________

_________________________________________________________________________

                           (юридический адрес)

Место  нахождения  органа  управления  юридического  лица _______________

_________________________________________________________________________

Наименование  и  место  нахождения  территориально  обособленных объектов

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон __________ факс __________ электронная почта ____________________

Расчетный счет N _____________ в отделении ______________________________

________________________________ банка, ВИК _____________________________

Корреспондирующий счет в ГУ РКЦ ЦБ РФ ___________________________________

Состоит на налоговом учете в ____________________________________________

ИНН _________________________ ОКПО ______________________________________

Заявитель в лице ________________________________________________________

                           (Ф.И.О., должность руководителя)

просит  продлить  срок действия лицензии на розничную продажу алкогольной

продукции:

регистрационные номера___________________________________________________

на заявленном(ых) объекте(ах) на срок ___________________________________

С  порядком  лицензирования,  а  также  с  лицензионными  требованиями  и

условиями, установленными законодательными и иными нормативными правовыми

актами  Российской  Федерации  и Белгородской области, соблюдение которых

обязательно  при  осуществлении  указанного  вида  деятельности, знаком и

обязуюсь выполнять.

______________________   _____________________   ________________________

      (должность)               (подпись)                (Ф.И.О.)

М.П.

"___" ______________20___г.