Приложение N 1. Заявление о выдаче лицензии

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Белгородской области от 29 сентября 2009 г. N 317-пп настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку проведения
обследования организаций
при осуществлении
лицензирования деятельности
по розничной продаже
алкогольной продукции

(с изменениями от 29 сентября 2009 г.)

Регистрационный номер _________ Дата "__" _________ 20___ г.

                                Заявление

                           о выдаче лицензии

Заявитель _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование и организационно-правовая форма юридического лица,

                             сокращенное наименование)

Свидетельство  о  государственной  регистрации  в  качестве  юридического

лица: серия ______ N ________          от "___" __________ 20__ г. выдано

_________________________________________________________________________

Место нахождения юридического лица ______________________________________

_________________________________________________________________________

                            (юридический адрес)

Место нахождения органа управления юридического лица ____________________

_________________________________________________________________________

Наименование и место нахождения территориально обособленных объектов

юридического лица _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон __________ факс __________ электронная почта ____________________

Расчетный счет N __________________ в отделении _________________________

__________________ банка, БИК ___________________________________________

Корреспондирующий счет в ГУ РКЦ ЦБ РФ ___________________________________

Состоит на налоговом учете в ____________________________________________

ИНН ___________________________________ ОКПО ____________________________

Заявитель в лице ________________________________________________________

                            (Ф.И.О., должность руководителя)

просит  выдать  лицензию  на  розничную  продажу  алкогольной  продукции:

_________________________________________________________________________

(указать вид алкогольной продукции: спиртные напитки (в т.ч. водка), вино

                       (в т.ч. натуральное вино)

на  заявленном(ых)  объекте(ах)  на  срок _______________________________

С  порядком  лицензирования,  а  также  с  лицензионными  требованиями  и

условиями, установленными законодательными и иными нормативными правовыми

актами  Российской  Федерации  и Белгородской области, соблюдение которых

обязательно  при  осуществлении  указанного  вида  деятельности, знаком и

обязуюсь выполнясь#.

_______________________   ______________________   ______________________

      (должность)                (подпись)                (Ф.И.О.)

М.П.

"___" ____________ 20___ г.