Приложение 4. Подписной лист

Приложение 4

к Избирательному кодексу

Белгородской области

                             ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

                    (с изменениями от 7 мая 2007 г.)                     

            Выборы депутатов Белгородской областной Думы

                      _________________ созыва

                     "___" _____________ 20_ г.

                (список кандидатов заверен избирательной

           комиссией Белгородской области "___" ________ 20_ г.)

   Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение списка кандидатов в де-

путаты Белгородской областной Думы _____________ созыва от избирательного

объединения "_____________________", во главе которого находятся:

_________________________________________________________________________

 (фамилии, имена и отчества первых трех кандидатов, включенных в список

 кандидатов, с указанием  даты их рождения, должностей и мест работы или

службы, рода занятий, места жительства кандидатов: наименование  субъекта

                  РФ, муниципального образования)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения, (в возрасте 18 лет - до- дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1.
2.
3.

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                           (фамилия, имя и отчество, дата рождения, адрес

                            места  жительства, серия, номер и дата выдачи

                            паспорта  или  документа, заменяющего паспорт

                            гражданина,  с  указанием наименования и кода

                            выдавшего его органа,  собственноручная  под-

                            пись лица,    осуществлявшего  сбор подписей,

                            и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель

избирательного объединения ______________________________________________

                            (фамилия, имя и отчество, собственноручная

                                    подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимос-

ти,  эти  сведения  указываются в подписном листе. Если кандидат является

депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подпи-

сном  листе  указываются сведения об этом и наименование соответствующего

представительного  органа.  По  желанию кандидата в подписном листе могут

указываться сведения о его принадлежности к общественному  объединению  и

его статус в данном общественном объединении, если в соответствии с пунк-

том  2  статьи  37 настоящего Кодекса эти сведения содержатся в заявлении

кандидата о согласии баллотироваться.