Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Порядку

назначения, перерасчета и выплаты пенсии

за выслугу лет лицам, замещавшим

муниципальные должности в муниципальном районе

"Алексеевский район и город Алексеевка",

а также лицам, замещавшим должности

муниципальной службы муниципального района

"Алексеевский район и город Алексеевка"

                                 Главе администрации Алексеевского

                                 района __________________________

                                 _________________________________

                                         инициалы и фамилия

                                         главы администрации

                                        Алексеевского района

                                 от ______________________________

                                  ________________________________

                                  Фамилия, имя, отчество заявителя

                                 домашний адрес __________________

                                 _________________________________

                                телефон __________________________

Заявление

В соответствии с решением Муниципального совета Алексеевского района от 19.04.2011 г. N 6 "О выплате пенсии за выслугу лет лицам,замещавшим должности муниципальной службы муниципального образования - муниципальный район "Алексеевский район и город Алексеевка" Белгородской области", решением Муниципального совета Алексеевского района от 19.04.2011 г. N 7 "Об утверждении Положения о выплате пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим муниципальные должности в муниципальном районе "Алексеевский район и город Алексеевка" Белгородской области" прошу назначить (пересчитать) мне пенсию за выслугу лет, замещавшему должность

____________________________________________________________________ ___________

(наименование должности, исходя из которой рассчитывается среднемесячный заработок)

При замещении должностей, периоды нахождения на которых в стаж муниципальной службы (замещении муниципальной должности), дающий право на пенсию за выслугу лет, обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в управление социальной защиты населения администрации Алексеевского района.

Пенсию за выслугу лет прошу перечислять: на мой текущий счет ____________________________________________________________________ ___________

(название кредитной организации)

выплачивать через отделение связи

_________________________________________________________________

Согласен(на) на обработку указанных мной персональных данных оператором _____________________________________________________

(наименование уполномоченного органа по реализации данного Порядка)

с целью реализации названных решений Муниципального совета Алексеевского района.

Перечень действий с персональными данными: ввод в базу данных, смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании Соглашений с соблюдением конфиденциальности передаваемых данных.

Срок или условия прекращения обработки персональных данных: ликвидация оператора.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных: на основании заявления субъекта персональных данных.

К заявлению приложены:

1) копия паспорта (документа удостоверяющего личность);

2) справка о должностях, периоды службы (работы) в которых включаются в стаж для назначения (перерасчета) пенсии за выслугу лет, согласно приложению N 2 к Порядку назначения, перерасчета и выплаты пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим муниципальные должности в муниципальном районе "Алексеевский район и город Алексеевка", а также лицам, замещавшим должности муниципальной службы муниципального района "Алексеевский район и город;

3) справка о размере среднемесячного заработка за последние 12 полных месяцев, предшествующих дню прекращения полномочия по замещаемой муниципальной должности Алексеевского района (увольнения с муниципальной службы Алексеевского района) либо дню достижения возраста, дающего право на трудовую пенсию, предусмотренную Федеральным законом "О трудовых пенсиях в Российской Федерации", согласно приложению N 3 к Порядку назначения, перерасчета и выплаты пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим муниципальные должности в муниципальном районе "Алексеевский район и город Алексеевка", а также лицам, замещавшим должности муниципальной службы муниципального района "Алексеевский район и город Алексеевка";

4) документы, подтверждающие периоды, включаемые в стаж для назначения пенсии за выслугу лет, в том числе:

- копия трудовой книжки;

- копия военного билета;

- выписка из решения о зачете в стаж замещения муниципальной

должности (муниципальной службы) иных периодов работы (службы);

5) справка территориального управления Пенсионного фонда России о размере назначенной пенсии по старости (инвалидности).

"__" ___________ _____ г. ____________________

(подпись заявителя)

Расписка-уведомление

Заявление гр. __________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Инициалы, фамилия и должность специалиста, принявшего документы
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

________________________________________________________________

                           (линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление гр. __________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Инициалы, фамилия и должность специалиста, принявшего документы
	Дата приема заявления	Подпись специалиста