Приложение N 1. Заявка

Приложение N 1

к административному регламенту

по предоставлению муниципальной

услуги "Выдача разрешений на

установку рекламных конструкций

на соответствующей территории,

аннулирование таких разрешений,

выдача предписаний о демонтаже

самовольно установленных вновь

рекламных конструкций"

"форма"

Главе администрации Белгородского района С.И. Тютюнову

                               Заявка

               N ____/____ от "____" __________ 201 г.

                 на размещение рекламной конструкции

Заявитель ________________________________________________________

               (организация (гражданин) полное наименование)

Юридический адрес, тел.___________________________________________

Руководитель организации:_________________________________________

                                  Ф.И.О. полностью

Когда, где и кем зарегистрирована организация_____________________

__________________________________________________________________

Банковские реквизиты _____________________________________________

Прошу  принять  решение  о  размещении и  эксплуатации   рекламной

конструкции на территории Белгородского района по адресу:

__________________________________________________________________

Характеристика рекламной конструкции:

вид рекламной конструкции ________________________________________

размер информационного поля ______________________________________

количество сторон ________________________________________________

общая площадь информационного(ых) поля(ей) _______________________

зона расположения ________________________________________________

наличие подсветки ________________________________________________

Руководитель _____________________________________________________

Регистрационный номер _____ от "_____" _______________201 г.

Примечание:

При заполнении документа исправления и подчистки не допускаются.

Заявка оформляется на одну рекламную конструкцию в 2-х экземплярах.

Прилагаемые документы (на новые места - 2 экземпляра):

схема  предполагаемого  места  размещения  рекламной  конструкции,

согласованная:

- Управлением ГИБДД УВД по Белгородской области;

- ГУ  "Управление  автомобильных  дорог  общего   пользования   и

транспорта Белгородской области);

эскиз рекламной конструкции с указанием размеров рекламного  поля,

высоты опоры, расстояния от центра опоры до проезжей части, вылета

рекламной поверхности относительно тротуара,  габаритных  размеров

фундамента, массы фундамента, массы конструкции;

эскиз рекламного поля с размерами;

эскиз рекламной конструкции в городской среде.

сертификат на стальные конструкции или иной документ о безопасности

конструкции (от заявителя).

письменное согласие (собственника объекта).