Приложение

Приложение

к постановлению

Правительства Белгородской области

от 5 декабря 2011 г. N 451-пп

Приложение N 1

к Порядку

осуществления выплаты ежемесячных

пособий инвалидам боевых действий I и II групп,

ставшим инвалидами вследствие ранения,

контузии, увечья или заболевания, полученных

при выполнении обязанностей военной службы

или служебных обязанностей в районах

боевых действий, членам семей военнослужащих

и сотрудников, погибших при исполнении

обязанностей военной службы или служебных

обязанностей в районах боевых действий, вдовам

погибших (умерших) ветеранов подразделений

особого риска

  _____________________________________________________________________

    (наименование территориального органа социальной защиты населения)

                                  Заявление                              

             о назначении, выплате и доставке ежемесячного пособия

От ______________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

     Принадлежность  к  гражданству  -  гражданин  Российской  Федерации,

иностранный  гражданин,  лицо  без  гражданства   (нужное   подчеркнуть),

проживающего в Белгородской области

_________________________________________________________________________

                   (полный адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

                   (адрес фактического проживания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения

Законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица

(нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                   (полный адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

              (адрес фактического проживания, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения

Прошу установить мне ежемесячное  пособие  в  соответствии  с  Социальным

кодексом Белгородской области

	Дата			Подпись заявителя

Прошу выплачивать установленное мне ежемесячное пособие через:

а) организацию федеральной почтовой связи

_________________________________________________________________________

           (наименование организации федеральной почтовой связи)

б) кредитную организацию

_________________________________________________________________________

        (наименование и банковские реквизиты кредитной организации)

в) иную организацию

_________________________________________________________________________

                          (наименование организации)

Согласен (сна) на обработку указанных мной персональных данных оператором

_________________________________________________________________________

в соответствии с Федеральным  законом  от 27 июля 2006 года  N 152-ФЗ  "О

персональных данных"

	Дата			Подпись заявителя

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста

                            Расписка-уведомление

Заявление гр. ___________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

_____________________________________________________________________

                               (линия отреза)

                            Расписка-уведомление

Заявление гр. ___________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста