Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Положению

о порядке установления и

выплаты ежемесячной доплаты

к трудовой пенсии лицам,

замещавшим должности в органах

государственной власти и управления

Алексеевского района

Белгородской области

                                          Главе администрации Алексеевского

                                          района ____________________________

                                                            Ф.И.О.

                                          ___________________________________

                                          ___________________________________

                                                   Ф.И.О. заявителя

                                          Домашний адрес: ___________________

                                          ___________________________________

                                          Контактный телефон:________________

Заявление

В соответствии с решением Муниципального совета Алексеевского района от "____" июня 2011 года N _____ "О доплате к трудовой пенсии лицам, замещавшим должности в органах государственной власти и управления Алексеевского района Белгородской области, проживающими на территории Российской Федерации" прошу установить мне ежемесячную доплату к трудовой пенсии, назначенной в соответствии с Федеральным законом от N 173-ФЗ года от 17 декабря 2001 года "О трудовых пенсиях в Российской Федерации".

  Трудовую пенсию ___________________________________________________________

                                        (вид пенсии)

получаю в ____________________________________________________________

(территориальное управление Пенсионного фонда России по Белгородской области)

Доплату к трудовой пенсии прошу установить исходя из должностного оклада ____________ (размер оклада, рублей) по занимаемой ранее должности в органах государственной власти и управления Алексеевского района Белгородской области

_____________________________________________________________________________

   (наименование занимаемой должности, органа государственной власти или

_____________________________________________________________________________

                         управления Алексеевского района)

 Пенсию за выслугу лет прошу перечислять:

на мой текущий счет _________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

                        (название кредитной организации)

или выплачивать через отделение связи

_____________________________________________________________________________

При возобновлении трудовой деятельности обязуюсь сообщить об этом в

управление социальной защиты населения администрации Алексеевского района.

Согласен (на) на обработку указанных мной персональных данных оператором - управлением социальной защиты населения администрации Алексеевского района с целью реализации названного решения Муниципального совета Алексеевского района.

Перечень действий с персональными данными: ввод в базу данных, смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании Соглашений с соблюдением конфиденциальности передаваемых данных.

Срок или условия прекращения обработки персональных данных: ликвидация оператора.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных: на основании заявления субъекта персональных данных.

К заявлению прилагаю:

- копию трудовой книжки;

- копия паспорта (документа удостоверяющего личность);

- справка из органов местного самоуправления Алексеевского района о размере базового оклада денежного содержания (вознаграждения).

- справка из территориального управления Пенсионного фонда России производящего назначение и выплату государственной пенсии, о виде, размере и сроке ее назначения.

 "___"__________ 20 _____ г. ______________________

                              (подпись заявителя)

 Документы приняты:

 "___"___________ 20 ____ г. __________________________________

                            (подпись лица, принявшего документы)