Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Правительства Белгородской области от 18 марта 2005 г. N 48-пп "О предоставлении ежемесячных субсидий на оплату услуг связи отдельным категориям граждан Российской Федерации, проживающим на территории Белгородской области"
- Приложение N 1. Заявление о выплате и доставке ежемесячной субсидии на оплату услуг связи
Приложение N 1. Заявление о выплате и доставке ежемесячной субсидии на оплату услуг связи
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Белгородской области от 24 мая 2010 г. N 181-пп приложение N 1 к настоящему Порядку изложено в новой редакции
Приложение N 1
к Порядку
предоставления ежемесячных субсидий
на оплату услуг связи
отдельным категориям граждан
Российской Федерации,
проживающих на территории
Белгородской области
(с изменениями от 2 сентября 2005 г., 24 мая 2010 г.)
Заявление
в________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа по реализации данного Порядка)
О выплате и доставке ежемесячной субсидии на оплату услуг связи
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающего в Белгородской области
_________________________________________________________________________
(полный адрес места жительства,
|
Наименование документа, удостоверяющего личность |
|
|
Номер документа |
|
|
Кем выдан |
|
|
Дата выдачи |
|
|
Дата рождения |
|
|
Место рождения |
|
Прошу выплачивать установленную мне ежемесячную субсидию как
_________________________________________________________________________
(указать категорию)
через организацию, осуществляющую выплату:
а) организацию федеральной почтовой связи
_________________________________________________________________________
(наименование организации федеральной почтовой связи)
б) кредитную организацию
_________________________________________________________________________
(наименование и банковские реквизиты кредитной организации)
Согласен (сна) на обработку указанных мной персональных данных оператором
_________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа по реализации данного Порядка)
с целью реализации мер социальной поддержки, решения вопросов социального
обслуживания.
Перечень действий с персональными данными: ввод в базу данных, смешанная
обработка, передача юридическим лицам на основании Соглашений с
соблюдением конфиденциальности передаваемых данных и использованием
средств криптозащиты.
Срок или условия прекращения обработки персональных данных:
ликвидация оператора.
Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных: на основании
заявления субъекта персональных данных.
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата |
Подпись заявителя |
||
|
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность |
Подпись специалиста |
|
|
Расписка-уведомление
Заявление
гр. _____________________________________________________________________
|
Регистрационный номер заявления |
Принял |
|
|
Дата приема заявления |
Подпись специалиста |
|
|
|
|
|
_________________________________________________________________________
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление
гр.______________________________________________________________________
|
Регистрационный номер заявления |
Принял |
|
|
Дата приема заявления |
Подпись специалиста |
|
|
|
|
|