Приложение 1. Наряд-допуск на выполнение работ повышенной опасности

Приложение 1

Справочное

Наряд-допуск
на выполнение работ повышенной опасности

Организация Утверждаю <*>

Предприятие

Цех ___________________________________

         должность, Ф.И.О.

     _______________________

             подпись

 "___" ____________ 200___ г.

 НАРЯД-ДОПУСК

 на выполнение работ повышенной опасности

1. Выдан (кому) ___________________________________________________

 должность руководителя работ,

___________________________________________________________________

 ответственного за проведение работ, Ф.И.О., дата

2. На выполнение работ ____________________________________________

 указывается характер и содержание работы,

___________________________________________________________________

 опасные и вредные производственные факторы

3. Место проведения работ _________________________________________

 отделение, участок, установка,

___________________________________________________________________

 аппарат, выработка, помещение

4. Состав бригады  исполнителей,  в  том числе дублеры, наблюдающие

(при большом числе  членов  бригады  ее состав и требуемые сведения

приводятся в прилагаемом списке  с  отметкой  об  этом  в настоящем

пункте).

N п/п	Ф.И.О.	Выполняемая функция	Квалификация (разряд, группа по электробезопасности)	С условиями работы ознакомлен, инструктаж получил
				Подпись	Дата
1	Производитель работ (ответственный, старший исполнитель, бригадир)
2	...
3	...

5. Планируемое время проведения работ:

Начало ________ время ________ дата.

Окончание _____ время ________ дата.

6. Меры по обеспечению безопасности _______________________________

 указываются

___________________________________________________________________

 организационные и технические меры безопасности,

___________________________________________________________________

 осуществляемые при подготовке

___________________________________________________________________

 объекта к проведению работ повышенной опасности, при их проведении,

___________________________________________________________________

 средства коллективной и индивидуальной защиты, режим работы

7. Требуемые приложения ___________________________________________

 наименование схем, эскизов, анализов,

___________________________________________________________________

 ППР и т.п.

8. Особые условия _________________________________________________

 в т.ч. присутствие лиц надзора при проведении работ

___________________________________________________________________

9. Наряд выдал ____________________________________________________

 должность, Ф.И.О., подпись выдавшего наряд, дата

10. Согласовано: _____________________________

со службами (техники безопасности, пожарной название службы, Ф.И.О.

охраны, ГСС (ВГСЧ), механической,

энергетической и др., при необходимости) __________________________

 ответственного, подпись, дата

с взаимосвязанными цехами,

участками, владельцем ЛЭП и др. ___________________________________

 цех, участок,

 __________________________________________________________________

  Ф.И.О. ответственного, подпись, дата

11. Объект к проведению работ подготовлен:

Ответственный _____________________________________________________

за подготовку объекта должность, Ф.И.О., подпись

 _____________________________

 дата, время

Руководитель работ ________________________________________________

 должность, Ф.И.О., подпись

 _____________________________

 дата, время

12. К выполнению работ допускаю: _________________________________

 должность, Ф.И.О., подпись,

 _____________________________

 дата, время

13. Отметка о ежедневном допуске к работе, окончании этапа работы

	Меры безопасности по п. 6 выполнены
	Начало работы			Окончание
Дата	Время (ч. мин.)	Подпись допускающего к работе	Подпись руководителя работ	Время (ч. мин.)	Подпись руководителя работ

14. Наряд-допуск продлен до ______________________________________

 дата, время, подпись выдавшего

__________________________________________________________________

 наряд, Ф.И.О., должность

15. Продление наряда-допуска согласовано (в соответствии с п. 10)

__________________________________________________________________

 название службы, цеха, участка, др., должность ответственного,

__________________________________________________________________

 Ф.И.О., подпись, дата

16. К выполнению работ на период продления допускаю

__________________________________________________________________

 должность допускающего, Ф. И. О., подпись, дата, время

17. Изменение состава бригады исполнителей

Введен в состав бригады					Выведен из состава бригады
ФИО	С условиями работы ознакомлен, проинструктирован (подпись)	Квалифи- кация, разряд, группа	Выпол- няемая функция	Дата, время	ФИО	Дата, время	Выпол- няемая функция	Руково- дитель работ (подпись)

18. Работа выполнена в полном объеме, рабочие места приведены в

порядок, инструмент и материалы убраны, люди выведены,

наряд-допуск закрыт

___________________________________________________________________

 руководитель работ, подпись, дата, время

___________________________________________________________________

 начальник смены (старший по смене) по месту проведения работ,

___________________________________________________________________

 Ф.И.О., подпись, дата, время

<*> Если это требует нормативный документ, регламентирующий безопасное проведение работ.