Приложение 3. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Белгородской области от 7 июня 2011 г. N 40 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу по истечении 10 дней со дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3

к Избирательному кодексу

Белгородской области

                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

              (с изменениями от 7 мая 2007 г.,7 июня 2011 г. )     

В поддержку выдвижения кандидата в депутаты (кандидата на выборную

должность)

_________________________________________________________________________

    (наименование представительного (законодательного) органа власти

     области или представительного органа муниципального образования

                  или наименование выборной должности)

"___" _________________ 20__ г.

  Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидатом в депута-

ты  (кандидатом на должность)  (выдвижение от избирательного объединения)

_________________________________________________________________________

     (наименование представительного (законодательного) органа власти

      области или представительного органа муниципального образования

   по одномандатному (многомандатному) избирательному округу N ___ или

                       наименование выборной должности)

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося "___" _______________ ____ г., работающего __________________

_________________________________________________________________________

                 (должность и место работы, род занятий)

проживающего в __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (область, город, район, село)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения, (в возрасте 18 лет - до- полнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1.
2.
3.

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

 серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

    гражданина, с указанием наименования и кода выдавшего его органа,

 собственноручная подпись лица, осуществлявшего сбор подписей и дата ее

                              внесения)

Кандидат в депутаты (кандидат на выборную должность) ____________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя и отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимос-

ти,  эти  сведения  указываются в подписном листе. Если кандидат является

депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подпи-

сном  листе  указываются сведения об этом и наименование соответствующего

представительного  органа.  По  желанию кандидата в подписном листе могут

указываться  сведения  о его принадлежности к общественному объединению и

его статус в данном общественном объединении, если в соответствии с пунк-

том 2  статьи  37  настоящего Кодекса эти сведения содержатся в заявлении

кандидата о согласии баллотироваться.