Приложение 5. Подписной лист

Приложение 5

к Избирательному кодексу

Белгородской области

                             ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

                    (с изменениями от 7 мая 2007 г.)                     

    _____________________________________________________________________

             (наименование территории, где собираются подписи

                         участников референдума)

     Мы,    нижеподписавшиеся,    поддерживаем    инициативную    группу,

образованной ___________________________________________________________,

                           (наименование группы избирателей)

зарегистрированной ______________________________________________________

           (наименование органа, выдавшего регистрационное свидетельство)

__________________________________________________________, выступившую с

инициативой  проведения  референдума   (областного,  местного) по вопросу

(вопросам)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (формулировка вопроса (вопросов)

регистрационное свидетельство N ________, дата выдачи ____________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения, (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись участника референдума и дата ее внесения
1.
2.
10.

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

 адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или докумен-

    та, заменяющего паспорт  гражданина,  с  указанием наименования и

кода выдавшего его органа, собственноручная подпись лица, осуществлявшего

                   сбор подписей, и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы:

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись уполномоченного

                    представителя и дата ее внесения)