Приложение N 2

Приложение N 2

к Положению о территориальном

общественном самоуправлении

на территории городского округа

"Город Белгород"

                            Председателю Совета депутатов города Белгорода

                                            [И.О. Фамилия]

                            ___________________________________________________

                            председателя Комитета (Совета) ТОС "______________"

                                                                (наименование)

                                              [Ф.И.О.]

                            ___________________________________________________

                            проживающего по адресу: ___________________________

                            ___________________________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать удостоверение председателя Комитета (Совета) ТОС "______________".

                                                               (наименование)

При прекращении полномочий председателя Комитета (Совета) ТОС "_______________"

                                                               (наименование)

обязуюсь возвратить удостоверение в комитет по управлению _____________________

округом администрации города Белгорода.

Протокол об избрании на должность руководителя органа ТОС

от "_____" _____________ 20_____г. N________ прилагается.

Подпись                                         "_____"______________ 20____ г.