Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ департамента здравоохранения и социальной защиты населения Белгородской области от 24 января 2012 г. N 99 "Об утверждении форм документов, используемых при лицензировании"
- Приложение N 5. Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность
- Приложение N 1. Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному адресу
Приложение N 1. Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному адресу
Приложение N 1
Сведения
о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному адресу
(наименование и адрес учреждения на каждый обособленный объект)
|
Вид обособленного объекта |
ФИО фармацевта, провизора |
Сведения об образовании (наименование учебного заведения, год окончания, N документа, специальность; наименование учебного заведения и даты прохождения специализации N документа, специальность; усовершенствования за последние 5 лет, наименование учебного заведения, наименование темы, количество часов; сертификат - дата выдачи, специальность) |
||||
|
Диплом об образовании |
Сертификат |
Регистрационный номер свидетельства о повышении квалификации |
Стаж работы (для руководителей / уполномоченных и ИП) |
Категория |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Должность и ФИО руководителя организации
(начальника отдела кадров)
_____________________
(подпись)
М.П. "____" ______________ 201_ г.