Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ департамента здравоохранения и социальной защиты населения Белгородской области от 24 января 2012 г. N 99 "Об утверждении форм документов, используемых при лицензировании"
- Приложение N 9. Заявление (для юридического лица) о предоставлении дубликата лицензии по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
Приложение N 9. Заявление (для юридического лица) о предоставлении дубликата лицензии по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
Приложение N 9
к приказу
начальника департамента здравоохранения
и социальной защиты населения
Белгородской области
от 24 января 2012 г. N 99
Регистрационный номер: ___________________________ от __________________
(заполняется лицензирующим
органом)
В ДЕПАРТАМЕНТ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ
НАСЕЛЕНИЯ ОБЛАСТИ
Заявление
(для юридического лица)
О предоставлении дубликата лицензии по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
____________ * О предоставлении дубликата лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах".
Перечень работ и услуг,
составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
|
хранение |
|
распределение |
|
|
перевозка |
|
приобретение |
|
|
отпуск физическим лицам |
|
использование |
|
|
отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) |
|
уничтожение |
|
|
реализацию |
|
|
|
____________ * О предоставлении дубликата лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах".
Перечень работ и услуг,
составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
|
хранение |
|
распределение |
|
|
перевозка |
|
приобретение |
|
|
отпуск физическим лицам |
|
использование |
|
|
отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) |
|
уничтожение |
|
|
реализацию |
|
|
|
____________ * О предоставлении дубликата лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах".
Перечень работ и услуг,
составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
|
хранение |
|
распределение |
|
|
перевозка |
|
приобретение |
|
|
отпуск физическим лицам |
|
использование |
|
|
отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) |
|
уничтожение |
|
|
реализацию |
|
|
|
Заявитель:
|
1. |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица |
|
|
2. |
Сокращенное наименование |
|
|
3. |
Фирменное наименование |
|
|
4. |
Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) |
|
|
5. |
Почтовый адрес лицензиата/ соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) |
|
|
6. |
Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса) |
1.
2.
3. |
|
7. |
Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для юридического лица и индивидуального предпринимателя) |
|
|
8. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр |
Выдан ________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ___________ N ______________ |
|
9. |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|
10. |
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе |
Выдан _______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ___________ N ____________ |
|
11. |
Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) |
Код подразделения ________________________________ Адрес налоговой инспекции ________________________ _________________________________________________ |
|
12. |
Контактный телефон, факс |
|
|
13. |
Адрес электронной почты |
|
* нужное указать
в лице _________________________________________________________________,
Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
действующего на основании _______________________________________, просит
(документ, подтверждающий полномочия)
предоставить дубликат лицензии на деятельность по обороту наркотических
средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивирование
наркосодержащих растений.
Достоверность представленных документов подтверждаю. Обязуюсь в
случае преобразования, изменения наименования или адреса (адресов) места
осуществления лицензируемого вида деятельности не позднее чем через 15
дней подать заявление о переоформлении лицензии с приложением
соответствующих документов, подтверждающих указанные изменения.
"__" ___________ 201_ г. Руководитель
организации-заявителя _____________________
ФИО, подпись
М.П.
Регистрационный номер __________________________________
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что ______________________________, в лице
представителя соискателя лицензии (лицензиата) __________________________
представил, а лицензирующий орган - Департамент здравоохранения и
социальной защиты населения Белгородской области принял от соискателя
лицензии (лицензиата) "___" _______________ 20___ г. за N _______________
нижеследующие документы для предоставления дубликата лицензии на
осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и
психотропных веществ и их прекурсоров, культивирование наркосодержащих
растений
|
N п/п |
Наименование документа |
Кол-во листов |
Дополнительно представлено |
|
1. |
Заявление |
|
|
|
2. |
Копия платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 200 рублей) за предоставлении дубликата лицензии |
|
|
|
3. |
Доверенность на лицо, представляющее документы на предоставление дубликата лицензии |
|
|
|
4. |
Испорченный бланк лицензии (в случае порчи лицензии) |
|
|
|
|
Итого: |
|
|
* копии учредительных документов представляются заверенные нотариусом.
|
Документы принял: |
Документы сдал соискатель лицензии (лицензиат) |
||
|
Должность сотрудника Департамента |
|
Руководитель соискателя лицензии (лицензиата) или индивидуальный предприниматель, |
|
|
Фамилия |
|
Представитель соискателя лицензии |
По доверенности N _______ |
|
Имя |
|
Фамилия |
|
|
Отчество |
|
Имя |
|
|
|
|
Отчество |
|
|
|
|
|
|
М.П. |
|
|