Приложение 2. Направительная карта департамента здравоохранения и социальной защиты населения Белгородской области

Приложение 2

к приказу

начальника департамента

здравоохранения и социальной защиты

населения Белгородской области

от 7 февраля 2012 г. N 235

                      Направительная карта N_________                    

      департамента здравоохранения и социальной защиты населения         

                        Белгородской области

    (стоимость диагностики/лечения оплачивается филиалом ЗАО "Макс-М"

                          в г. Белгороде)

Управление развития здравоохранения и

 организации медицинской помощи

департамента здравоохранения             /____________/__________________

и социальной защиты населения области       (Подпись должностного лица,

                                                 расшифровка подписи)

          МП           (печать для документов)

Наименование медицинской услуги _________________________________________

Наименование                    Пациент:_________________________________

специализированной медицинской  Фамилия:_________________________________

организации, проводящей         Имя _____________________________________

диагностику или оперативное     Отчество ________________________________

лечение пациентам               Число, месяц, год рождения: _____________

офтальмологического профиля     Вес _____________________________________

                                Адрес ___________________________________

                                Контактный телефон: _____________________

                                Страховой медицинский полис _____________

На "______" _________________ 2012 г. Время исследования __________ часов

I. Кратко жалобы и анамнез ______________________________________________

II. Необходимые клинические и параклинические данные о пациенте _________

_________________________________________________________________________

III. Диагноз_____________________________________________________________

     Пациент  должен  иметь  страховой  медицинский  полис  и   документ,

удостоверяющий личность

Направлен ____________________________ (Наименование лечебного учреждения) Дата направления: Пациент с разъяснениями ознакомлен: ___________________________________ (подпись пациента)

Лечащий врач ____________________________________ (подпись, личная печать) Контактный телефон:_________________ Заведующий отделением ___________________________ (подпись, личная печать) Главный врач ________________________ (подпись, личная печать)

Круглая печать ЛПУ

* В направительной карте заполняются все графы разборчивым подчерком