Приложение N 2. Информация об оказании паллиативной медицинской помощи детям с неизлечимыми заболеваниями

Приложение N 2

к приказу начальника

департамента здравоохранения

и социальной защиты населения

Белгородской области

от 28 февраля 2012 г. N 417

         Информация об оказании паллиативной медицинской помощи

                  детям с неизлечимыми заболеваниями

           _________________________________________________

             указать наименование медицинской организации

             по состоянию на "_____" ___________ 20____ г.

                (указать дату представления информации)

N п/п	ФИО	Дата рождения	Адрес регистрации и фактического проживания	Диагноз основного и сопутствующих заболеваний, исход заболевания	Оказание паллиативной медицинской помощи детям
					в амбулаторных условиях (дата обращения)	в стационарных условиях (количество проведенных койко/дней)	на дому (дата обращения)

______________________    _____________________

   ФИО должностного           лица подпись