Приложение

Приложение

к постановлению

правительства Белгородской области

от 12 марта 2012 г. N 104-пп

Приложение

к Порядку

назначения и выплаты

ежемесячного пособия на ребенка

гражданам, имеющим детей

                                Заявление                                

                о назначении ежемесячного пособия на ребенка

Я, _____________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающая (щий) по адресу ____________________________________________,

постоянно зарегистрирован (а) с __________________ тел. _________________

Прошу назначить (указать вид пособия) ___________________________________

_________________________________________________________________________

паспорт	Серия, номер
	Дата рождения
	Кем выдан
	Дата выдачи

Состав семьи (родители и их дети до 18 лет)

Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Степень родства
1.		заявитель
2.
3.
4.
5.
6.

заявляю, что общий доход моей семьи с ___________________________________

по _____________________________________________ составляет:

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода (руб.)	Место получения дохода
1.	Доходы, полученные от трудовой деятельности
2.	Денежное довольствие
3.	Пенсии
4.	Полученные алименты
5.	Пособия
6.	Стипендии
7.	Иные виды полученных доходов
	Итого:

В соответствии с Законом Российской Федерации от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен (согласна) на обработку указанных мной персональных данных оператором

_________________________________________________________________________

   (наименование уполномоченного органа по реализации данного Порядка)

с целью реализации мер социальной поддержки, решения вопросов социального обслуживания.

Перечень действий с персональными данными: ввод в базу данных, смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании Соглашений с соблюдением конфиденциальности передаваемых данных и использованием средств криптозащиты.

Срок или условия прекращения обработки персональных данных: ликвидация оператора.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных: на основании заявления субъекта персональных данных.

Частным предпринимателем являюсь / не являюсь (нужное подчеркнуть)

Для неработающих: в Центре занятости состою / не состою (нужное подчеркнуть)

Других доходов не имею (кроме указанных в заявлении).

При изменении среднедушевого дохода в сторону увеличения или изменении состава семьи, места жительства, фамилии обязуюсь сообщить в месячный срок. Я уведомлен (а) о том, что ежемесячное пособие на ребенка назначается до достижения им возраста 16 лет (учащимся общеобразовательных учреждений с 16 до 18 лет) при предоставлении полного пакета документов.

N филиала кредитной организации

N лицевого счета

Почтовое отделение N: ________________________________________________

О принятом решении прошу сообщить мне письменно по адресу, по телефону, по электронному адресу:

_________________________________________________________________________

            (указать способ уведомления о принятом решении)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста

Расписка-уведомление

Заявление гр. ___________________________________________________________

Я ознакомлен (на) с тем, что период, в течение которого я обязан (а) представить пакет документов и подтвердить доходы семьи, а, следовательно, право на дальнейшую выплату пособия, не может превышать 3 месяцев по истечении 12 месяцев, в течение которых предоставлялось ежемесячное пособие на ребенка. При непредставлении документов, подтверждающих доходы семьи, выплата пособия приостанавливается с _______________, о чем я уведомлен (а).

Ежемесячное пособие назначается и выплачивается за истекшее время, но не более чем за шесть месяцев до месяца, в котором подано заявление.

"_______" ___________ 20____ г.                      ____________ подпись

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

_____________________________________________________________________

                             (линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление гр.____________________________________________________________

Я ознакомлен (на) с тем, что период, в течение которого я обязан (а) представить пакет документов и подтвердить доходы семьи, а, следовательно, право на дальнейшую выплату пособия, не может превышать 3 месяцев по истечении 12 месяцев, в течение которых предоставлялось ежемесячное пособие на ребенка. При непредставлении документов, подтверждающих доходы семьи, выплата пособия приостанавливается с _______________, о чем я уведомлен (а).

Ежемесячное пособие назначается и выплачивается за истекшее время, но не более чем за шесть месяцев до месяца, в котором подано заявление.

"_______" ___________ 20____ г.                      ____________ подпись

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста