Приложение N 2. Квалификационный лист

Приложение N 2

к Положению

о порядке аттестации

медицинских и фармацевтических

работников на соответствие

квалификационным категориям,

утвержденному приказом

департамента здравоохранения

и социальной защиты населения

Белгородской области

от 20 января 2012 г. N 35-к

_________________________________________________________________________

   (наименование медицинской организации, направившей специалиста на

                               аттестацию)

Специальность претендента на аттестацию _________________________________

                           КВАЛИФИКАЦИОННЫЙ ЛИСТ

1. Фамилия, имя, отчество  ______________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Год рождения ________________________  3. Пол ________________________

4. Сведения об образования ______________________________________________

                                 (учебное заведение, год окончания)

_________________________________________________________________________

        (специальность по образованию, N диплома, дата выдачи)

5. Сведения   о   послевузовском    и   дополнительном   профессиональном

образовании

(интернатура, клиническая ординатура, аспирантура, повышение квалификации)

Вид образования	Год обучения	Место обучения	Названия цикла, курса обучения

6. Работа  по  окончании  вуза - колледжа - училища (по  записям трудовой

книжки и справкам о совместительстве)

с ______ по ______     _________________________________________________

                     (должность, наименование учреждения, местонахождение)

с ______ по ______     _________________________________________________

                     (должность, наименование учреждения, местонахождение)

с ______ по ______     _________________________________________________

                     (должность, наименование учреждения, местонахождение)

                               Подпись работника кадровой службы и печать

7. Стаж работы в учреждениях здравоохранения _______________________ лет.

8. Специальность ________________________________________________________

                                  (по профилю аттестации)

9. Стаж работы по аттестуемой  специальности _______________________ лет.

10. Другие специальности ________________ Стаж работы ______________ лет.

11. Квалификационная категория по аттестуемой специальности

_________________________________________________________________________

                   (указать имеющуюся, год присвоения)

12. Квалификационные категории по другим специальностям

_________________________________________________________________________

13. Ученая степень ______________________________________________________

                                (год присвоения, N диплома)

14. Ученое звание _______________________________________________________

                                (год присвоения, N диплома)

15. Научные труды (печатные) ____________________________________________

                                (количество статей, монографий и т.д.)

16. Изобретения, рационализаторские предложения, патенты

_________________________________________________________________________

           (регистрационные номера удостоверений, даты выдачи)

17. Знание иностранного языка ___________________________________________

18. Почетные звания _____________________________________________________

19. Служебный адрес, телефон ____________________________________________

20. Домашний адрес, телефон _____________________________________________

21. E-mail: _____________________________________________________________

22. Характеристика на специалиста:

    Результативность деятельности, деловые  и профессиональные  качества:

объемы    и   уровень    знаний,    умений,    навыков,    готовность   к

самосовершенствованию,  ответственность,   исполнительность,   соблюдение

деонтологических   принципов,   профессиональные   ошибки,   приведшие  к

нежелательным последствиям, использование в работе современных достижений

медицины и т.д.

    Разделы специальности, методы, методики, которыми специалист  владеет

в  совершенстве,  уникальные   методы,   приемы,  технологии,   освоенные

специалистом, и т.п.

    Участие  в  разработке  и  реализации  программ  и  проектов  в сфере

здравоохранения.

    Участие  в  мероприятиях,  направленных на повышение профессиональной

компетенции, в том числе за последний год трудовой деятельности. ________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель организации ___________       ______________________________

                          (подпись)           (фамилия, имя, отчество)

МЕСТО ПЕЧАТИ

23. Заключение   и  оценка   члена   экспертной   группы   по   отчету  о

профессиональной деятельности специалиста, проходящего аттестацию:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    ______________                       ________________________________

(подпись специалиста)                        (фамилия, имя, отчество)

24. Результат тестирования:

24а. Наименование тестовой программы ____________________________________

24б. Результат  по  тестовым  заданиям ____________________________%_____

25. Результат собеседования по специальности ____________________________

25. Рекомендации экспертной группы:

а) соответствует _____________________________ квалификационной категории

                        (указать какой)

б) не соответствует квалификационной категории __________________________

26. Заключение аттестационной комиссии:

26.1. Присвоить ______________________________ квалификационную категорию

                        (указать какую)

по специальности ________________________________________________________

                                     (указать какой)

26.2. Подтвердить ____________________________ квалификационную категорию

                        (указать какую)

по специальности ________________________________________________________

                                      (указать какой)

26.3. Снять _________________ квалификационную категорию по специальности

             (указать какую)

 ______________ с присвоением ________________ квалификационной категории

                              (указать какой)

по специальности _______________

26.4. Отказать  в  присвоении  (подтверждении) квалификационной категории

___________________________ по специальности ____________________________

      (указать какой)                               (указать какой)

27. Специалисту __________________________ выдано удостоверение N _______

                 (фамилия, имя, отчество)

о присвоении _________________________________ квалификационной категории

по специальности ________________________________________________________

                                      (указать какой)

"_____" ________________________ 20____ г.

(дата выдачи документа о присвоении квалификационной категории)

Ответственный секретарь                                     _____________