Приложение. Сведения о проведении аудиологического скрининга новорожденному или ребенку первого года жизни

Приложение
к порядку организации аудиологического
скрининга новорожденных и детей первого
года жизни к приказу начальника департамента
здравоохранения и социальной защиты
населения Белгородской области
от 4 апреля 2012 г. N 765

Сведения
о проведении аудиологического скрининга новорожденному или ребенку первого года жизни

Наименование медицинской организации: ___________________________________

Адрес медицинской организации:___________________________________________

Пациент (мать ребенка)___________________________________________________

Фамилия:_________________ Имя: _______________ Отчество: ________________

Дата рождения ребенка:____________________ пол ребенка: _________________

Адрес:___________________________________________________________________

Наименование субъекта: __________________________________________________

Населенный пункт: _______________________________________________________

Улица _______________, дом __________ кв. ___________

Дата обследования: ______________________________________________________

Результат обследования (отоакустическая эмиссия не зарегистрирована)

(отоакустическая эмиссия зарегистрирована) ______________________________

Обследование проводил: Фамилия __________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

Должность: ______________________________________________________________

Обследование не прошел (указать причины) ________________________________

Факторы риска по тугоухости (нужное подчеркнуть)_________________________

Отсутствие

Отягощенная наследственность

Наследственная синдромальная патология

Инфекционные и вирусные заболевания матери во время беременности

Токсикозы беременности

Тяжелая анте- и интранатальная гипоксия плода

Асфиксия новорожденного

Глубокая степень недоношенности

Переношенность

Низкая, очень низкая и экстремально низкая масса тела

Врожденная патология челюстно-лицевого скелета

Внутричерепная родовая травма

Тяжелое гипоксически-ишемическое поражение ЦНС

Тяжелое гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС

Гемолитическая болезнь новорожденного

Стойкая и/или выраженная гипербилирубинемия

Использование для лечения новорожденного ребенка лекарственных препаратов

с потенциальным ототоксическим эффектом