Приложение N 5. Информированное согласие на проведение химиопрофилактики передачи вич-инфекции от матери к ребенку во время беременности, родов и новорожденному

Приложение N 5

к порядку организации работы

по профилактике вертикальной

передачи ВИЧ-инфекции от матер

к ребенку в Белгородской области

Информированное согласие
на проведение химиопрофилактики передачи вич-инфекции от матери к ребенку во время беременности, родов и новорожденному

Я ______________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________ года рождения,

настоящим подтверждаю свое добровольное согласие на приём лекарственных препаратов, направленных на предотвращение заражения моего будущего ребёнка вирусом иммунодефицита человека.

Я подтверждаю, что мне разъяснено, почему проведение данной профилактики необходимо, разъяснено действие назначаемых мне и моему будущему ребёнку препаратов, что я получила информационный листок для беременной и ознакомилась с ним.

Я проинформирована, что:

- По состоянию моего здоровья лечение по поводу ВИЧ-инфекции мне в настоящее время не нужно, и назначаемые мне препараты необходимы исключительно для предотвращения заражения моего будущего ребёнка вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) во время беременности и родов.

- Назначенные мне препараты должны подавлять размножение вируса в моем организме и предотвратить их проникновение в организм моего будущего ребёнка.

- Чем лучше я буду соблюдать режим приема препаратов, тем меньше вероятность того, что мой будущий ребёнок будет заражён.

- Тем не менее, даже при абсолютном соблюдении мною всех правил приёма препаратов, полной гарантии предотвращения заражения моего будущего ребёнка нет. Риск, что он родится заражённым, составляет около 1,6%. Однако, если назначенная мне химиопрофилактика не будет проводиться или будет проводиться мною с нарушениями, этот риск возрастает до 40%.

- Все назначаемые мне и моему будущему ребёнку лекарственные препараты разрешены к применению в России.

- Как и любое лекарственное средство, назначенные мне и моему будущему ребёнку препараты могут вызывать некоторые побочные реакции, о возможном появлении которых я информирована.

- Если вследствие проведения химиопрофилактики возникнет угроза моему здоровью, я буду проинформирована об этом для принятия мною решения о целесообразности дальнейшего её проведения.

- Если вследствие проведения химиопрофилактики возникнет угроза моей жизни или жизни моего будущего ребёнка, химиопрофилактика может быть прекращена по решению лечащего врача. В этом случае мне должны быть разъяснены причины этого решения.

- Назначенная мне химиопрофилактика может в любой момент быть прекращена по моему желанию.

- После родов я не должна прикладывать моего ребёнка к груди и/или кормить его грудным молоком, так как это повысит риск его заражения.

Я обязуюсь:

- Проходить медицинское обследование для контроля за действием назначенных мне препаратов по установленному графику, заполнять предусмотренные для этого анкеты, сдавать на анализы кровь.

- Принимать назначенные мне лекарственные препараты строго в соответствии с предписанием лечащего врача.

- Сообщать лечащему врачу обо всех нарушениях в приёме назначенных мне препаратов или прекращении их приема по каким-либо причинам.

- Сообщать лечащему врачу обо всех изменениях в состоянии моего здоровья и делать это незамедлительно (в течение суток), если я считаю, что эти изменения связаны с приемом назначенных мне препаратов.

- Не принимать, не посоветовавшись с лечащим врачом, назначившим мне химиопрофилактику, какие-либо другие лекарственные препараты (даже если они назначаются другим врачом). Если же прием этих лекарств неизбежен (например, в неотложных или экстренных случаях), обязательно сообщать об этом лечащему врачу.

Подпись пациентки: _________________________________ Дата: ______________

Врач: ______________________________________________ Дата: ______________