Приложение

Приложение

к постановлению

Главы Администрации

Старооскольского городского округа

Белгородской области

от 9 июля 2013 г. N 2525

Приложение N 1

к административному регламенту

по предоставлению государственной

услуги "Предоставление социального

пособия на погребение"

          Управление социальной защиты населения администрации

         Старооскольского городского округа Белгородской области

                              Заявление

       о назначении и выплате социального пособия на погребение

Я, ______________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Проживающий(ая) по адресу _______________________________________________

_________________________________________________________________________

постоянно зарегистрирован(а) ___________________________ тел. ___________

Паспорт	Серия, номер
	Дата рождения
	Место рождения
	Кем выдан
	Дата выдачи

Осуществил(а) погребение ________________________________________________

                              (степень родства, Ф.И.О. умершего (ей))

проживавшего(ей) на день смерти по адресу: ______________________________

_________________________________________________________________________

Прошу выплатить социальное пособие на погребение:

- умерший не являлся пенсионером и не подлежал обязательному  социальному

страхованию (не работал);

- родился мертвый ребенок по  истечении  154  дней  беременности  (нужное

подчеркнуть).

Выплату пособия произвести через почтовое отделение _____________________

"___" 20___ г.                                      _____________________

                                                          (подпись)

Согласен (согласна) на обработку указанных мной персональных данных оператором УСЗН администрации Старооскольского городского округа с целью реализации мер социальной поддержки, решения вопросов социального обслуживания.

Перечень действий с персональными данными: ввод в базу данных, смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании Соглашений с соблюдением конфиденциальности передаваемых данных и использованием средств криптозащиты.

Срок или условия прекращения обработки персональных данных: ликвидация оператора УСЗН администрации Старооскольского городского округа.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных: на основании заявления субъекта персональных данных.

"____" ___________________ 20___ г.                 _____________________

                                                         (подпись)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста

                          Расписка-уведомление                           

Заявление гр. ___________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

_________________________________________________________________________

                            (линия отреза)

                          Расписка-уведомление                           

Заявление гр. ___________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста