Приложение N 2

Приложение N 2

к постановлению

администрации города Белгорода

от 28 октября 2013 г. N 227

"форма"

                               Главе администрации города Белгорода

                               от кого:

                               __________________________________________

                               (наименование заявителя юридического лица;

                               __________________________________________

                                   юридический и почтовый адреса; ФИО

                               __________________________________________

                                    руководителя; телефон; ИНН/ОГРН;

                               __________________________________________

                                 ФИО заявителя физического лица; адрес

                               __________________________________________

                                          регистрации; телефон)

                               __________________________________________

                               Заявление

Прошу   выдать  решение  о  переводе  помещения,  принадлежащего  мне  на

основании ______________________________________________________________,

                (реквизиты правоустанавливающего документа)

общей площадью _____ кв. м, находящегося по адресу:

_________________________________________________________________________

   (указывается полный адрес: субъект РФ, муниципальное образование,

________________________________________________________________________,

      поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната))

из  жилого  (нежилого)  в  нежилое  (жилое)  помещение  в соответствии со

ст. 22, 23 Жилищного кодекса РФ (нужное подчеркнуть).

Предполагается   (не  предполагается)  перепланировка,  переустройство  и

организация отдельного входа (нужное подчеркнуть).

С целью использования ___________________________________________________

Сообщаю, что:

1. Зарегистрированные  обременения  права, правопритязания и заявленные в

судебном  порядке  права  требования  на  жилое  помещение  (строение) по

указанному адресу отсутствуют;

2. В  данном  жилом  помещении  на  момент  заполнения  данного заявления

отсутствуют  лица,  зарегистрированные по указанному адресу. Сведениями о

третьих  лицах, временно отсутствующих, но сохраняющих право проживания в

данном жилом помещении, не располагаю.

Достоверность сведений, приведенных в п. 2, подтверждаю _________________

                                      (подпись паспортиста, дата, печать)

3. ФИО   (полностью),   адреса  собственников  помещений,  примыкающих  к

переводимому помещению (строению):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Достоверность сведений, приведенных в заявлении, подтверждаю:

_________________   _____________________________   _____________________

      дата                     Ф.И.О.                      подпись

    На основании Закона Российской Федерации от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  согласие  МКУ  "Городской  жилищный  фонд" на

обработку и использование моих персональных данных.

    Я  согласен(-на),  что  мои персональные данные будут дорабатываться,

храниться,   комплектоваться,  учитываться,  использоваться,  в том числе

передаваться  третьим  лицам (территориальным органам федеральных органов

исполнительной   власти,   органам   исполнительной  власти  Белгородской

области,  органам  местного  самоуправления и другим организациям), как с

применением  средств автоматизации, так и без их применения на условиях и

в порядке, определенных положениями действующего законодательства.

_________________   _____________________________   _____________________

      дата                     Ф.И.О.                      подпись

Директор МКУ "Городской жилищный фонд"

А. Белоусов