Приложение. Порядок информационного обмена о лицах, застрахованных в системе ОМС, прикрепленных к медицинским организациям Белгородской области

Приложение
к совместному приказу департамента
здравоохранения и социальной защиты
населения Белгородской области
и Территориального фонда обязательного
медицинского страхования Белгородской области
от 28 августа 2013 г. N 2744/115-ОД

Порядок
информационного обмена о лицах, застрахованных в системе ОМС, прикрепленных к медицинским организациям Белгородской области

1. Перечень условных обозначений и сокращений

МО - медицинская организация.

ОМС - обязательное медицинское страхование.

РСЕРЗ - региональный сегмент Единого регистра застрахованных лиц.

СМО - страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность по ОМС.

ТФОМС - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Белгородской области.

2. Общие положения

Настоящий Порядок информационного обмена о лицах, застрахованных в системе ОМС, прикрепленных к медицинским организациям Белгородской области (далее - Порядок) разработан в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 года N 323-ФЗ, Приказом Минздравсоцразвития России от 16.04.2012 года N 366н "Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи", Приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 года N 543н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению", Порядком выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 N 406н, Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н.

Данный Порядок разработан с целью совершенствования подушевого финансирования первичной медико-санитарной помощи.

Порядок устанавливает для участников ОМС требования к информационному обмену при ведении персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в части сбора, обработки, передачи и хранения сведений о медицинской организации, оказавшей медицинские услуги в амбулаторно-поликлинических условиях, оплачиваемые по подушевым нормативам на прикрепленное застрахованное население в пределах годовых объёмов, в соответствии с правилами, установленными Генеральным тарифным соглашением в системе обязательного медицинского страхования Белгородской области.

В Порядке используются следующие определения:

- территориальное прикрепление - это прикрепление застрахованных лиц для обслуживания к МО, проживающих на территории обслуживания МО;

- фактическое прикрепление - это прикрепление застрахованных лиц для обслуживания к МО, не проживающих на территории обслуживания МО и воспользовавшихся правом выбора МО в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

Фактическое прикрепление является приоритетным, то есть отменяет территориальное.

Прикрепленным для обслуживания к определенной МО считается застрахованное лицо, прошедшее идентификацию в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц Белгородской области и прикрепленное для обслуживания только к одной МО.

Лица, не прошедшие идентификацию в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц и/или прикрепленные к двум и более МО считаются не прикрепленными ни к одной МО.

3. Взаимоотношения между участниками

3.1. Формирование групп обслуживаемого контингента по признаку проживания (пребывания) (территориально-участковому признаку) на территории обслуживания МО осуществляется МО в соответствии с Положением об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 года N 543н, N 323-ФЗ, Порядком оказания педиатрической помощи, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от 16.04.2012 года N 366н.

ГАРАНТ:

По-видимому, в предыдущем абзаце допущена опечатка. Вместо слов "N 323-ФЗ" следует читать "Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ"

МО при осуществлении застрахованными выбора медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, соблюдают порядок, предусмотренный Приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 года N 406н.

Распределение населения по участкам осуществляется руководителями медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, в зависимости от конкретных условий оказания первичной медико-санитарной помощи населению в целях максимального обеспечения ее доступности и соблюдения иных прав граждан. Застрахованное лицо считается прикрепленным по территориально-участковому признаку до момента реализации им права на выбор МО.

В целях обеспечения права граждан на выбор врача и медицинской организаций в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 года N 406н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи" медицинские организации осуществляют прикрепление граждан, проживающих либо работающих вне зоны обслуживания медицинской организации, к врачам-терапевтам участковым, врачам общей практики (семейным врачам) для медицинского наблюдения и лечения с учетом рекомендуемой численности прикрепленных граждан.

3.2. МО ведет автоматизированный учет прикрепленного застрахованного населения с указанием вида прикрепления. Учет прикрепленных застрахованных лиц осуществляется по следующим принципам:

- по адресу места регистрации (территориальное прикрепление);

- по реализации права выбора МО (фактическое прикрепление);

ГАРАНТ:

Нумерация подпунктов приводится в соответствии с источником

3.2.3. МО в срок до 25 числа отчетного месяца передает в СМО реестр заявлений застрахованных о смене участка на бумажном носителе и в электронном виде в утвержденном формате (Приложение N 1).

3.2.4. На основании информации о приписном населении, полученной от СМО в соответствии с пунктом З.З.1., МО формирует сведения о численности застрахованных лиц, выбравших МО для оказания амбулаторной медицинской помощи, и передает их в СМО в соответствии с условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

3.3.1. СМО на основании информации, полученной от МО в соответствии с пунктом 3.2.3 формирует списки прикрепленного населения в разрезе участков для каждой МО с учетом изменений в зоне обслуживания, заявлений на смену участков, принятых от застрахованных, и передает до 5 числа месяца, следующего за отчетным, в МО сведения о приписном населении, сформированные по состоянию на 1 число месяца, следующего за отчетным, в электронном виде в файле формата, определенного Приложением N 2.

3.3.2. Ежемесячно СМО формирует и подписывает с МО "Акт согласования численности застрахованных граждан, прикрепленных к медицинской организации и объемов финансирования" по состоянию на 1 число каждого месяца.

3.4. Обмен сведениями о прикреплении застрахованных лиц между СМО и ТФОМС осуществляется в соответствии с условиями договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.