Приложение 4. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Белгородской области от 14 июня 2012 г. N 110 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу по истечении 10 дней со дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4

к Избирательному кодексу

Белгородской области

(с изменениями от 7 мая 2007 г.,

7 июня, 14 сентября 2011 г., 14 июня 2012 г.)

                             Подписной лист

           Выборы депутатов Белгородской областной Думы ___ созыва

                  "___" ______________________ года

                        (дата голосования) <1>

 Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение _______________

кандидата в депутаты по ___________________________________________

                     (наименование или номер избирательного округа)

___________________________________ гражданина Российской Федерации

___________________________________, родившегося __________________,

    (фамилия, имя, отчество)                       (дата рождения)

работающего _______________________________________________________,

              (место работы, занимаемая должность или род занятий;

            если кандидат является депутатом и осуществляет свои

           полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом с

                   указанием наименования соответствующего

                          представительного органа)

проживающего ______________________________________________________.

       (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

        иного населённого пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
3.
4.
...

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________

                            (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                              адрес места жительства, серия и номер

                          паспорта или документа, заменяющего паспорт

                          гражданина, с указанием даты его выдачи,

                          наименования или кода выдавшего его органа,

                         подпись лица, осуществлявшего сбор подписей,

                                     и дата её внесения)

 Кандидат __________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, подпись и дата её внесения)

                Специальный избирательный счёт N ___

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 2 статьи 37 настоящего Кодекса указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.

<1> Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.