Приложение 7. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Белгородской области от 14 июня 2012 г. N 110 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу по истечении 10 дней со дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 7

к Избирательному кодексу

Белгородской области

(с изменениями от 14 сентября 2011 г.,

14 июня 2012 г.)

                                  Подписной лист

  Выборы ___________________________________________________________

             (наименование главы муниципального образования

        в соответствии с уставом муниципального образования) <1>

                      "___" _________________ года

                           (дата голосования)

   Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем______________________________

____________________________________________________________________

   (самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с

         указанием  наименования избирательного объединения)

кандидата на должность главы _______________________________________

____________________________________________________________________

             (наименование муниципального образования

        в соответствии с уставом муниципального образования)

гражданина ________________ __________________________, родившегося

             (гражданство)   (фамилия, имя, отчество)

_________________, работающего _____________________________________,

 (дата рождения)              (место работы, занимаемая должность или

                                род занятий; если кандидат является

                                   депутатом и осуществляет свои

                                полномочия на непостоянной основе, -

                                    сведения об этом с указанием

                                    наименования соответствующего

                                      представительного органа)

проживающего _______________________________________________________.

                    (наименование субъекта Российской Федерации,

                     района, города, иного населенного пункта,

                          где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
3.
4.
...

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________

                            (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                              адрес места жительства, серия и номер

                          паспорта или документа, заменяющего паспорт

                            гражданина, с указанием даты его выдачи,

                          наименования или кода выдавшего его органа,

                         подпись лица, осуществлявшего сбор подписей,

                                     и дата её внесения)

Кандидат ___________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, подпись и дата её внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 2 статьи 37 настоящего Кодекса указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.

<1> Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.