Приложение N 7. Заявление о продлении срока действия свидетельства об аккредитации

Приложение N 7

к приказу

департамента здравоохранения

и социальной защиты населения

Белгородской области

от 30 мая 2013 г. N 1267

                               ЗАЯВЛЕНИЕ                                 

       о продлении срока действия свидетельства об аккредитации

В Департамент здравоохранения и социальной защиты населения  Белгородской

области  на  переоформление  свидетельства  об  аккредитации  в  качестве

эксперта,  экспертной  организации  (нужное подчеркнуть),  привлекаемых к

проведению мероприятий по контролю при осуществлении ____________________

_________________________________________________________________________

  (указываются сфера государственного контроля (надзора), муниципального

   контроля и перечень видов деятельности (работ (услуг), выполняемых

         (оказываемых) при проведении мероприятий по контролю)

    Регистрационный N __________, выданного _____________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование органа по аккредитации)

на срок с ________________ по _________________

1. От ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указываются полное и сокращенное наименования, организационно-правовая

     форма юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)

2. Место нахождения _____________________________________________________

и места осуществления деятельности ______________________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются почтовые адреса места нахождения и мест осуществления

  деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты

                           юридического лица)

3. Основной    государственный    регистрационный    номер    записи    о

государственной  регистрации  юридического  лица

_________________________________________________________________________

    (указывается ОГРН и реквизиты документа, подтверждающего внесение

       сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр

                            юридических лиц)

4. Место жительства _____________________________________________________

                        (указываются почтовый адрес места жительства

                       гражданина, номера телефона, адреса электронной

                          почты, реквизиты документа, удостоверяющего

                                   личность гражданина)

5. Идентификационный номер налогоплательщика ____________________________

                                             (указываются ИНН и реквизиты

                                               документа о постановке на

                                                учет в налоговом органе)

6. Заявляемый срок действия свидетельства об аккредитации

_________________________________________________________________________

7. К  настоящему  заявлению  прилагаются  следующие  документы  по  описи

от "___" _____________ 20  г.*

8. Заявление составлено "___" ___________ 20__ г.

_______________________ _______________________ _________________________

наименование должности  подпись руководителя       инициалы, фамилия

     руководителя         юридического лица     руководителя юридического

   юридического лица      или представителя       лица или представителя

                         юридического  лица,        юридического лица,

                             гражданина                гражданина

М.П.

                           Опись документов

    Настоящим удостоверяется, что _______________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

    (гражданин, представитель организации, наименование организации)

представил, а Департамент здравоохранения и социальной  защиты  населения

Белгородской области принял "__" ________ 20__ г. за N ____ нижеследующие

документы  для  продления  срока  действия  свидетельства об аккредитации

гражданину,  организации,  привлекаемых  Департаментом  здравоохранения и

социальной защиты населения Белгородской области к проведению мероприятий

по контролю