Приложение N 7. Заявление о продлении срока действия свидетельства об аккредитации

Приложение N 7

к приказу

департамента здравоохранения

и социальной защиты населения

Белгородской области

от 30 мая 2013 г. N 1267

                               ЗАЯВЛЕНИЕ                                 

       о продлении срока действия свидетельства об аккредитации

В Департамент здравоохранения и социальной защиты населения  Белгородской

области  на  переоформление  свидетельства  об  аккредитации  в  качестве

эксперта,  экспертной  организации  (нужное подчеркнуть),  привлекаемых к

проведению мероприятий по контролю при осуществлении ____________________

_________________________________________________________________________

  (указываются сфера государственного контроля (надзора), муниципального

   контроля и перечень видов деятельности (работ (услуг), выполняемых

         (оказываемых) при проведении мероприятий по контролю)

    Регистрационный N __________, выданного _____________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование органа по аккредитации)

на срок с ________________ по _________________

1. От ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указываются полное и сокращенное наименования, организационно-правовая

     форма юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)

2. Место нахождения _____________________________________________________

и места осуществления деятельности ______________________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются почтовые адреса места нахождения и мест осуществления

  деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты

                           юридического лица)

3. Основной    государственный    регистрационный    номер    записи    о

государственной  регистрации  юридического  лица

_________________________________________________________________________

    (указывается ОГРН и реквизиты документа, подтверждающего внесение

       сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр

                            юридических лиц)

4. Место жительства _____________________________________________________

                        (указываются почтовый адрес места жительства

                       гражданина, номера телефона, адреса электронной

                          почты, реквизиты документа, удостоверяющего

                                   личность гражданина)

5. Идентификационный номер налогоплательщика ____________________________

                                             (указываются ИНН и реквизиты

                                               документа о постановке на

                                                учет в налоговом органе)

6. Заявляемый срок действия свидетельства об аккредитации

_________________________________________________________________________

7. К  настоящему  заявлению  прилагаются  следующие  документы  по  описи

от "___" _____________ 20  г.*

8. Заявление составлено "___" ___________ 20__ г.

_______________________ _______________________ _________________________

наименование должности  подпись руководителя       инициалы, фамилия

     руководителя         юридического лица     руководителя юридического

   юридического лица      или представителя       лица или представителя

                         юридического  лица,        юридического лица,

                             гражданина                гражданина

М.П.

                           Опись документов

    Настоящим удостоверяется, что _______________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

    (гражданин, представитель организации, наименование организации)

представил, а Департамент здравоохранения и социальной  защиты  населения

Белгородской области принял "__" ________ 20__ г. за N ____ нижеследующие

документы  для  продления  срока  действия  свидетельства об аккредитации

гражданину,  организации,  привлекаемых  Департаментом  здравоохранения и

социальной защиты населения Белгородской области к проведению мероприятий

по контролю

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление (по форме)
2.	Копии учредительных документов (с представлением оригиналов в случае, если верность копий не засвидетельствована в нотариальном порядке) - для организаций
3.	Выписка из Единого государственного реестра юридических лиц
4.	Копии документов, подтверждающих наличие у заявителя помещений, сооружений, приборов, иного оборудования и оснащения, необходимых для выполнения работ по проведению мероприятий по контролю, - для организации
5.	Копии документов, подтверждающих наличие в штате заявителя специалистов, уровень профессионального образования и стаж работы, установленным требованиям (штатного расписания, приказа о приеме на работу, трудовых книжек, документов об образовании), - для организации
6.	Копии документов, подтверждающих соответствие уровня профессионального образования и стажа работы, установленным требованиям (копии трудовой книжки, трудовых договоров, договоров о выполнении гражданином работ (услуг) по заявленным видам деятельности за последние 3 года, документов об образовании), - для граждан
7.	Перечень документов, регламентирующих вопросы организации и проведение мероприятий по контролю - для организации
8.	Копия свидетельства об аккредитации (при переоформлении). Оригинал свидетельства об аккредитации (при продлении)
9.	Копии документов, подтверждающих факт внесения соответствующих изменений в документ, удостоверяющий личность (для эксперта), либо в Единый государственный реестр юридических лиц (для экспертной организации)

Документы сдал: ___________________  Документы принял: __________________

___________________________________ _____________________________________

   (Ф.И.О., должность, подпись)         (Ф.И.О., должность, подпись)

                М.П.