Приложение N 3. Форма сводного ежемесячного отчета

Приложение N 3

к совместному приказу

департамента здравоохранения

и социальной защиты населения

Белгородской области,

Управления Роспотребнадзора

по Белгородской области,

Управления Федеральной

миграционной службы

по Белгородской области

и управления по труду

и занятости населения

Белгородской области

от 5 декабря 2012 г. N 3101/118/152/111

Ежемесячная отчетная форма
"Сведения о выявленных инфекционных заболеваниях, представляющих опасность для окружающих, наркомании у иностранных граждан и лиц без гражданства" (для Учреждений при представлении в профильное учреждение)

Количество  обследованных  иностранных  граждан и лиц без гражданства  за

период _________ месяц 20   г., ____ чел., из них выявлено:

N	ФИО	Число, месяц, год рождения	От куда прибыл	Адрес проживания в области	Цель прибытия
1
2

Главный врач: ___________________      (ФИО) Дата _______________    М.П.

Ежемесячная отчетная форма
"Сведения о выявленных инфекционных заболеваниях, представляющих опасность для окружающих, наркомании у иностранных граждан и лиц без гражданства" (для профильных Учреждений при представлении в управление развития здравоохранения и организации медицинской помощи)

Количество  обследованных  иностранных  граждан и лиц без гражданства  за

период _________ месяц 20   г., ____ чел., обследовано нарастающим итогом

____ чел.

N	район	Количество обследованных лиц			Выявлено больных
		всего	Из них первично	Из них повторно
1
Всего

Количество  выявленных  иностранных  граждан  и  лиц  без  гражданства за

период ____________ месяц 20 г., ___ чел.,  выявлено  нарастающим  итогом

____ чел.

N	Дата выявления	ФИО	Число, месяц, год рождения	От куда прибыл	Адрес проживания в области	Цель прибытия
1
2

Главный врач: ___________________      (ФИО) Дата _______________    М.П.