Приложение N 2

Приложение N 2

к Положению

о порядке выдаче ордера

на производство земляных работ

"форма"

Образец заявления
на выдачу ордера на производство земляных работ на территории городского округа "Город Белгород"

                                          Руководителю комитета

                               по управлению Восточным (Западным) округом

                                                (Ф.И.О.)

Исх. N ___ от __________ 20__ г.

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу Вас выдать Ордер на производство земляных работ

_________________________________________________________________________

                    (указать цель производства работ)

на   земельном   участке,   расположенном  по  адресу  (имеющем  адресные

ориентиры): _____________________________________________________________

________________________________________________________________________,

сроком с ____________________________ по _____________________________ г.

    Производство  земляных  работ  согласовано  с  владельцами  подземных

инженерных сетей и сооружений смежных с местом аварии.

    Восстановление   нарушенного   благоустройства   обязуюсь  выполнить,

согласно заключенному соглашению.

Заявитель __________________     ________________________________________

              (подпись)                    (Ф.И.О. заявителя)

Дата _______________ г.