Приложение N 3

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Пожизненное содержание с иждивением
одиноких престарелых граждан"

"ФОРМА"

                                              Директору

                                              МБУ "Комплексный центр

                                              социального обслуживания

                                              населения города Белгорода"

                                              ___________________________

                                              Гражданина

                                              ___________________________

                               Заявление

                 о предоставлении муниципальной услуги

    Прошу  предоставить  муниципальную  услугу  "Пожизненное содержание с

иждивением  одиноких  престарелых  граждан"  и  заключить со мной договор

пожизненного содержания с иждивением.

"__" _________________ года                           ___________________

                                                           (подпись)

    Я, _________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающий(-ая) по адресу: ____________________________________________,

зарегистрированный(-ая) по адресу: _____________________________________,

_________________________________________________________________________

  (наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, дата

                           и место его выдачи)

подтверждаю,  что  вся  предоставленная мною информация является полной и

точной.

    Согласен(-сна)   на  обработку  указанных  мной  персональных  данных

оператором  МБУ  "Комплексный  центр  социального  обслуживания населения

города  Белгорода"  (г. Белгород, ул. Королева, 8) с целью реализации мер

социальной поддержки, решения вопросов социального обслуживания.

    Не  возражаю  против  получения  МБУ  "Комплексный  центр социального

обслуживания  населения  города  Белгорода"  у  третьих лиц (организаций,

территориальных  органов федеральных органов исполнительной власти и др.)

дополнительных сведений.

    Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в  базу данных,

смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании Соглашений с

соблюдением  конфиденциальности передаваемых данных, как с использованием

криптозащиты, так и без их применения.

    Срок   или   условия   прекращения   обработки  персональных  данных:

ликвидация оператора.

    Порядок   отзыва   согласия  на  обработку  персональных  данных:  на

основании заявления субъекта персональных данных.

    _____________                                   _______________

       (дата)                                          (подпись)